コネクトスポット事前入力フォーム
入力いただいた個人情報は当法人の規定に沿って厳正に管理し、支援業務以外で用いることはございません。
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コネクトスポットを知ったきっかけを教えてください。（いくつ選んでもOKです）
当日、どなたの相談で来ますか？
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当日、どなたが来ますか？
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相談したい方のお名前
（ご家族について相談したい場合、その方のお名前を記載ください）
相談したい方の年齢を教えてください
性別を教えてくだい
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どちらからお越しになるか教えてください
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今回、サポートして欲しいことがあれば教えてください。
（いくつ選んでもOKです）
現在、通院しているクリニックなどあれば通院先の名前を教えてください。
その場合は、診断名についてもご記載ください。
（例　〇〇クリニック　　うつ病　）
現在、取得されているものがあったら教えてください（なければ回答しなくて大丈夫です）
その他に相談に行ったことのある場所があれば教えてください（いくつ選んでもOKです）
他に事前にお伝えしたいことがあればご自由にお書きください。
こちらから連絡を入れる必要があった場合、どの連絡方法が希望でしょうか？（いくつ選んでもOKです）
上記で選んだ連絡方法に応じて
・電話番号
・メールアドレス
・LINE ID
をご記載ください
質問は以上になります。
いただいた情報をベースに当日、面談させていただきます。
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