Анкета-опитувальник
при зверненні за допомогою у БФ "Твоя опора"
Email address *
Я даю згоду на обробку персональних даних (згідно з Законом України «Про захист персональних даних» від 01 червня 2010 року, №2297-VI) *
Вкажіть ПІБ дитини якій необхідне лікування / діагностика/ реабілітація. *
Дата народження дитини *
MM
/
DD
/
YYYY
Ким Ви приходитесь дитині, якій просите допомогу? *
ПІБ одного з батьків/опікуна (далі Заявника) *
Дата народження Заявника *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону Заявника *
Адреса електронної пошти
Адреса прописки дитини *
Адреса проживання дитини *
Зайнятість Заявника: *
Місце роботи, посада Заявника
Вкажіть суму місячного доходу на сім'ю *
Вкажіть кількість членів сім'ї *
Чи є у Заявника інші джерела доходу (пенсія, виплати, підробіток і тд)? Вкажіть сумму на місяць *
Соціальний статус Заявника *
Чи маєте документальне підтвердження Вашого соціального статусу (напишіть назву, тип, номер документу) *
Скільки дітей на утриманні Заявника? *
Вкажіть вік дітей, що знаходяться на утриманні Заявника? *
Сімейний стан Заявника? *
ПІБ другого з батьків
Вкажіть дату народження другого з батьків
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону другого з батьків
Адреса прописки другого з батьків
Адреса проживання другого з батьків
Вкажіть юридичний статус відносин батьків на момент звернення у фонд
Зайнятість другого з батьків:
Місце роботи, посада другого з батьків
Вкажіть суму місячного доходу другого з батьків
Чи є у другого з батьків інші джерела доходу (пенсія, виплати, підробіток і тд)? Вкажіть сумму на місяць
Соціальний статус другого з батьків
Чи маєте документальне підтвердження Вашого соціального статусу (напишіть назву, тип, номер підтверджуючого документу)
СкІльки дітей на утриманні у другого з батьків?
Вік дітей, що знаходяться на утриманні?
Сімейний стан другого з батьків?
Вкажіть ПІБ всіх детей Заявника і дати народження
Вкажіть причину звернення Заявника в БФ «Твоя опора» *
Вкажіть діагноз дитини згідно останньої медичної виписки (вказати установу, в якій видали виписку). Коли, ким і за яких умов був встановлений? *
Чи згодні Ви надати всі необхідні копії документів , що засвідчують особу Заяника і дітей , підтверджуючі сімейний і соціальний статус, джерела і розміри доходів , а також медичні заключення дитини, якій необхідна допомога? *
Чим на даний момент БФ «Твоя опора» може Вам допомогти? *
Чи зверталися Ви у інші благодійні фонди? Чи допомагає Вам хтось на данний момент: фонди, громадські організації, волонтери та ін.? *
Чи збираєте Ви гроші на свою картку (або картку родичів/друзів/знайоми та ін) на лікування/діагностику/реабіллітацію дитини? *
Чи готові Ви надавати у фонд Твоя опора, виписки і звіти по зібраним коштам на ваші рахунки? (Мається на увазі збір благодійних пожертв) *
Яку сумму коштів необхідно для задоволення Вашого звернення щодо допомоги дитині? *
Чи є у Вас рахунки та інші підтверджуючі документи щодо небхідної сумми збору? *
Завантажте, будь ласка, копії виписки з діагнозом дитини, її свідоцтво про народження, копію всіх сторінок вашого паспорту та ІПН. *
Required
Опишіть свою дитину: характер, вподобання. Що він (вона) значать для вас? Що в ньому (ній) обожнюєте? Якими лагідними словами називаєте? І настільки сильно його (її) любите? (відповіді про те, що «він (вона) сенс мого життя, своє готова віддати, аби в дитини не боліло.. що він (вона) дуже терплячі і в чому саме.. що обожнюєте цю усмішку і ці хитрючі оченята… вся ця ніжність саме тут і потрібна:) *
Як зараз проявляє (якщо проявляє) себе недуга? Як відображається на поведінці, рухах, розумовій активності? *
Яке лікування/реабілітація уже застосовувалися? Чи є позитивні результати і які саме? *
Чи були миті, коли опускалися руки? Чому? І в чому знаходили сили боротися далі? *
Що чекає попереду? Яка саме допомога треба? І які шанси на одужання або полегшення дають лікарі? *
Про яке майбутнє для дитини ви мрієте? Можливо про професію? *
Чи бажана ця дитина, як довго чекали, чи були якісь проблеми з вагітністю? *
Як минули пологи? Вага, зріст немовляти? (Якщо пологи були складними, чи дитя недоношене і одразу по тому потрапило в реанімацію, опишіть, будь ласка, максимально детально що з ним було далі – скільки часу в реанімації, які прогнози? І коли виписали?) *
Звідки ви і скільки дітей в сім’ї? Чим займається мама/тато – який приблизний місячний заробіток? *
Звідки довідалися про «Твоя Опора»? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms