JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
サポーター・寄付申し込みフォーム
迷惑メール設定をされている場合は、当法人からのメール(
info@basecamp-hiroshima.org
)を「通常メール」として受信許可していただく必要がございます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
一般社団法人ベースキャンプの活動に賛同し、ご支援いただける場合はチェックをお願いします。
*
はい
Required
法人・団体・企業名
※法人・団体・企業の方のみ回答ください。
Your answer
お名前
*
※法人・団体・企業の方はご担当者様のお名前をご記入ください。
Your answer
ご住所
郵便番号
*
半角数字 ハイフンのみ
例)733-0003
Your answer
市区町村・町名・番地
*
都道府県は省略
例)広島市西区三篠町1丁目9-54
Your answer
建物
Your answer
電話番号
*
携帯電話番号をご入力ください。
半角数字 ハイフンのみ 例)090-1234-5678
Your answer
支援の種類
*
※「サポーター年会費」は当年4月~翌年3月を1年として、ご支援をお願いしています。途中から入会される方も同じ会費となります。
個人サポーター 1口3,000円(1口以上)
法人・団体・企業サポーター 1口10,000円(1口以上)
寄付(金額規定なし)
振込予定日
*
MM
/
DD
/
YYYY
領収書の発行を希望しますか?
*
希望する
希望しない
当法人のHPに支援者としてお名前の掲載を希望されますか?
*
希望する
希望しない
その他メッセージなど
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 一般社団法人ベースキャンプ.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report