School Reentry Form, Following Positive COVID Test / Formulario de reingreso a la escuela, luego de una prueba COVID positiva (Petaluma Adult School)

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Please complete the following form for you and/or your child upon returning to school from COVID illness and/or positive test. This form is ONLY for Petaluma Adult School adult students and their children aged 0-5 who participate in Petaluma Adult School childcare, AVANCE, Pasitos or Primeros Pasitos. DO NOT use this form for your children attending TK - 12 grades in our district. Please complete two separate forms if completing for you AND your child./Complete el siguiente formulario para usted y/o su hijo al regresar a la escuela después de una enfermedad de Covid y/o una prueba positiva. Este formulario es SOLO para estudiantes adultos de la Escuela de Adultos de Petaluma y sus hijos de 0 a 5 años que participan en el cuidado de niños de la Escuela de Adultos de Petaluma, AVANCE, Pasitos o Primeros Pasitos. NO use este formulario para sus hijos que asisten a los grados TK - 12 en nuestro distrito. Complete dos formularios separados si los completa para usted Y su hijo.

Student First Name /Nombre del estudiante *

Student Last Name / Apellido del estudiante *

Student Date of Birth / Fecha de nacimiento del estudiante *

YYYY

Date of positive COVID test/Fecha de prueba COVID positiva: *

YYYY

Type of COVID Test/Tipo de prueba COVID

PCR

Professionally Administered Rapid antigen/ administrado profesionalmente Antígeno rápido

At-Home Rapid Antigen/Antígeno rápido en la casa

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I attest the following statements are true/Doy fe de que las siguientes afirmaciones son verdaderas:

I or my child has stayed home from school for at least 5 days/Mi hijo o yo hemos estado en casa sin ir a la escuela durante al menos 5 días.

I or my child has been fever free for 24-hours prior to the return of school/Mi hijo o yo hemos estado libres de fiebre durante las 24 horas anteriores al regreso de la escuela.

I or my child is not demonstrating COVID symptoms, which can include: fever, runny nose, throat pain, body ache, dry cough, nausea/ Mi hijo o yo no estamos mostrando síntomas de COVID, que pueden incluir: fiebre, secreción nasal, dolor de garganta, dolor de cuerpo, tos seca, náuseas.

The test specimen was obtained from the individual represented on this form, and that the test was processed according to the instructions provided. / Declaro que la muestra de prueba se obtuvo de la persona representada en este formulario y que la prueba se procesó de acuerdo con las instrucciones proporcionadas.

Please take a photo of your/your child's negative test result and send to nemanuele@petk12.org. Please write your intention in the space. Thank you./Por favor tome una foto del resultado negativo de su prueba o la de su hijo y envíela a nemanuele@petk12.org. Por favor escriba su intención en el espacio. Gracias.

Electronic Signature (please type your full name) / Firma Electrónica (por favor escriba su nombre completo)

By clicking the 'Submit' button below, I declare that the information I have provided is true. / Al hacer clic en el botón 'Enviar' a continuación, declaro que la información que he proporcionado es verdadera.

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