電話診察問診票
時限措置に対応した五條歯科医院での診察申し込みのフォームです。
Email *
お名前 *
ふりがな *
生年月日 *
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ご住所 *
カルテ番号
わからないときは空欄でけっこうです
最終来院日 *
おおよその日付でもけっこうです。(例)2021年10月ごろ   わからないときは「わからない」と入力してください
電話番号(繋がるものをお願いします) *
今回はどうされましたか *
Required
状況を詳しくお聞かせください(いつから、どこが、どのように等)
どのぐらいのお困り具合ですか *
普段と変わらない
痛くて寝ることもできない、食べる事が全くできない
当方からの電話は、ご希望の日の13時から14時または18時から19時にさせていただきます。候補の日を複数お教えください。なお、患者様多数の場合は緊急性を考慮した上で順番に連絡させていただきます。また、お電話する時間がご希望に沿わない場合は「その他ご要望などありましたらご記入ください」欄にご記入ください。 *
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お電話する日:第2候補 *
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お電話する日:第3候補(任意)
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その他ご要望などありましたらご記入ください
次の事項をお約束ください(ご理解いただけましたらチェックマークをつけてください) *
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