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電話診察問診票
時限措置に対応した五條歯科医院での診察申し込みのフォームです。
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わからないときは空欄でけっこうです
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最終来院日
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おおよその日付でもけっこうです。（例）2021年10月ごろ わからないときは「わからない」と入力してください
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電話番号（繋がるものをお願いします）
*
Your answer
今回はどうされましたか
*
痛みがある
腫れている
血が止まらない
歯が折れたなどの外傷がある
義歯が壊れた
詰め物、被せ物が取れた
Other:
Required
状況を詳しくお聞かせください（いつから、どこが、どのように等）
Your answer
どのぐらいのお困り具合ですか
*
普段と変わらない
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痛くて寝ることもできない、食べる事が全くできない
当方からの電話は、ご希望の日の１３時から１４時または１８時から１９時にさせていただきます。候補の日を複数お教えください。なお、患者様多数の場合は緊急性を考慮した上で順番に連絡させていただきます。また、お電話する時間がご希望に沿わない場合は「その他ご要望などありましたらご記入ください」欄にご記入ください。
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DD
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お電話する日：第2候補
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お電話する日：第3候補（任意）
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その他ご要望などありましたらご記入ください
Your answer
次の事項をお約束ください（ご理解いただけましたらチェックマークをつけてください）
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電話での診療はコロナ感染拡大を防ぐための時限的な処置です。公的機関も取り急ぎ対応しているため、制度上不十分なところがあります。ご理解いただきますようお願いします。
電話での診察はその性質上、不十分な診断になる事があります。そのため、来院や他の医院への通院をお勧めする事があります。
歯科医師法に基づき録音は禁止させていただきます。聞き直しなどをご希望の場合は、再度ご受診下さい。
当方からは電話番号を非通知で連絡させていただきます。事前にメールにて電話予告をさせていただきますのでご対応のほどお願いします
電話応対の時間は他の患者さんもいらっしゃいますので１５分程度とさせていただきます。お時間になりましたら、お声がけの上切らせていただきます。ご協力のほどお願いします。
申し込み当日の診察が難しい場合があります。緊急性の高い場合は、直接医院にお電話ください
処方箋発行の薬局への郵送には実費手数料110円をいただきます事をご理解ください
請求書はいただいたメールアドレスに１週間以内に送らせていただきます。到着後１週間以内に入金をお願いします。なお、銀行振込手数料はご負担ください。
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