無料矯正相談・問診票
この度はヨシダ歯科・小児歯科クリニックの無料矯正相談へお申し込みいただきありがとうございます。下記の問診票へのご記入をお願いいたします。
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日中のご希望ご連絡先(複数回答可) *
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当院を何でお知りになりましたか? *
ご紹介の場合、ご紹介者様のお名前をお書きください。
歯並びの相談は今回が初めてですか? *
過去に矯正治療を受けられたことがありますか? *
「はい」と答えた方は期間や装置の種類等をお書きください。
例)2012年頃までワイヤー矯正をしていた
現在の歯並びで気になることは何ですか?(複数回答可) *
Required
矯正治療に求めることは何ですか?(複数回答可) *
Required
矯正治療を受けることで、自分に何を求めますか?
例)よく噛めるようになる、歯を見せて笑えるようになる 等
現在治療中の疾患やアレルギーはありますか? *
Required
矯正相談を受ける前に伝えておきたいことや気になることがあればお書きください。
ご協力いただきありがとうございました。
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