栗本康夫先生講演会予約フォーム
講演会当日における迅速な対応のため、事前予約を行っております。予約なしでも参加することは可能です。ここにご記入いただいた個人情報は、予約確認のメールにのみ使用します。提供いただいた個人情報は東京大学医学部の講演会運営委員が管理しております。
ご理解とご協力の程よろしくお願い致します。

※事前受付いただきました方に優先的にご入場いただくため当日は会場外にて集合した後、係の者が会場までご案内致します。自動返信メールに添付のリンクをご参照の上、
【5/18(土)09:00】,
【東大本郷キャンパス 医学部本館前広場】
へお越しくださいますようご協力の程よろしくお願い申し上げます。
なお、09:10以降にお越しくださる方は直接会場までお越し下さい。事前予約いただきましても講演開始時間である09:20までにお越しいただけない場合は、席の確保を保証いたしかねますので予めご了承ください。

Email address *
2019/5/18 9:00~10:30 医学部本館3F 大講堂
人数 *
個人で御来場なさる場合は1を、代表者のみご予約なさる場合は代表者を含めた人数をご入力ください。
Your answer
お名前 *
メール送信等にトラブルが生じた場合に備えて、お名前をお答えいただけると幸いです。
Your answer
ご年齢
今後の参考とするため、ご年齢を教えていただけると幸いです。
Your answer
ご職業
今後の参考とするため、ご職業を教えていただけると幸いです。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service