『交通事故病院』お見舞金申請フォーム
下記のアンケートへお答えいただいたお客様に、JCBギフトカードをプレゼントいたします。
お見舞金は、以下のアンケートに全てお答えいただいた上で、当サイトの窓口より発送いたします。

※当窓口でアンケートを確認した月の、翌々月末より順次発送を予定しております。
※お見舞金のギフトカードは、簡易書留での郵送となります。
※受取人不在による保管期間切れとなった際の再送料は、受取人のご負担とさせていただきます(受取確認を当窓口から行うことはございません)。

【利用規約】
1.お見舞金は、「交通事故病院」をご利用頂き、当サイトの相談員より通院先をご紹介させていただいた方にのみ適用されます。

2.お見舞金は、自賠責保険適用で60回以上通院された方に限ります。健康保険をご利用された方、任意保険会社の一括対応が受けられていない方(相手の損保会社から通院を認められていない方)は、お見舞金支給の対象となりません。あらかじめご了承ください

3.お見舞金は、掲載広告費の一部を還元する仕組みとなっております。


※お見舞金の申請は、メールフォーム以外は受け付けておりません。

【利用規約】をご確認いただきました方はご確認のチェックをし、続いてご申請フォームからお手続きをお願いします。 *
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