Anamneseformulier Bach Bloesem Therapie voor kinderen (>6 jr)

Probeer zo volledig mogelijk en eerlijk te zijn in je antwoorden. Dit is nodig om de juiste aanpak te kunnen bepalen. Uiteraard blijft de informatie vertrouwelijk en zal deze door mij bewaard worden volgens de AVG regels.

Tijdens het consult zullen we het formulier nog samen doornemen op de belangrijkste punten en zal ik doorvragen waar nodig om jouw kind en jou zo goed mogelijk te kunnen helpen.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam ouder(s) *

Straatnaam + huisnummer

*

Postcode + woonplaats

*

Telefoon nummer

*

Naam kind

*

Geboortedatum

*
MM
/
DD
/
YYYY

Geslacht

*

Lengte

*

Gewicht

*

School / opleiding 

*

Medicatie en/of onder behandeling bij een specialist? 

*

Hoe is de gezinssamenstelling?

*

Hoe vindt jouw kind het om naar school te gaan? 

*

Hoe gaat het met de concentratie?

*

Wordt hij/zij gepest?

*

Voelt hij/zij wel eens onzeker? En zo ja, wanneer dan?

*

Zijn er hobby’s, een sport?

*

Heeft jouw kind veel vrienden?

*

Hoe gaat het met slapen? Last van nachtmerries/slaapwandelen?

*

Hoe gaat het met eten en drinken?

*

Als jouw kind ergens mee zit, kun hij/zij daar dan makkelijk over praten? 

*

Heb je het idee dat jouw kind zich ergens zorgen over maakt, of verdrietig over is?

*

Maak jij je als ouder op dit moment ergens zorgen over?

*

Maak jij je als ouder op dit moment ergens zorgen over?

*

Voel jij je als ouder op dit moment ergens verdrietig over?

*

Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden in de afgelopen jaren? Denk aan een overlijden (ook van een huisdier), scheiding, verhuizing, ziekte, ziekenhuisopname.

*

Zijn er omstandigheden die belangrijk zijn te noemen en mogelijk van invloed zijn op de klachten?

*

Vink aan wat op dit moment het meest van toepassing is op jouw kind (meerdere opties mogelijk)

*
Required

Waar hoop je dat ik jouw kind mee kan helpen?

*
NB
Wanneer je een consult bij mij boekt, heb je kennisgenomen van de algemene voorwaarden zoals vermeld op www.praktijkflowing.nl en ben je daarmee akkoord.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy