Kids Club Lietz 2022-2023
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Lietz Elementary School

Kids Club is a free, character-building program. We will follow all state, county, and school district health protocols. Principles of honesty, integrity, and respect are reinforced through music, games, and Biblical lessons.

Kids Club es un programa gratuito de la formación del carácter. Seguiremos todos los protocolos de salud estatales, del condado y del distrito escolar. Los principios de honestidad, integridad, y respeto, son enseñados por medio de la música, los juegos, y las lecciones Bíblicas.

Kids Club
Wednesdays // Miércoles
1:15 pm - 2:45 pm
October 12, 2022—April 26, 2023 // 12 octubre, 2022—26 abril, 2023
Grades // Grados  1-5

Contact / Para más información, favor de llamar a June Beck, (408) 799-3316, June_beck@att.net

This is not a Union School District sponsored event.
Kids Club is sponsored by Venture Christian Church, 16845 Hicks Road, Los Gatos, CA 95032 (408) 997-4600.
Please complete all of the required fields denoted by the red asterisks.

Este no es un evento patrocinado por el Distrito Escolar de la Union.
Patrocinado por la Iglesia Venture Christian, 16845 Hicks Road, Los Gatos, CA 95032 (408) 997-4600.
Complete todos los campos obligatorios indicados por los asteriscos rojos.

Student's First Name // Nombre del estudiante *
Student's Last Name // Apellido del estudiante *
Grade // Grado *
Student Birthday // Cumpleaños del estudiante *
MM
/
DD
/
YYYY
School // escuela *
Gender // Género *
Teacher // Profesor o profesora
New or Returning / Nuevo (Nueva) o regresando *
Will you be signing up additional siblings for Kids Club? / Tiene un hermano(a) en Kids Club? *
Parent/Guardian Name(s) // Nombre de los Padres/Tutor *
Best Phone Number to Reach You // Mejor número de teléfono *
Alternate Phone Number // Número de teléfono alternativo
Street Address // Dirección                                                                    (Format Ex. 800 Some Street, San Jose, CA 95116) *
Emergency Contact Name and Relationship // Nombre de contacto de emergencia y relación *
Emergency Contact Phone Number // Número de teléfono de contacto de emergencia *
Special Needs (Allergies, Medical problems, or none etc) // Necesidades especiales (alergias, problemas médicos o ninguno, etc.) *
In consideration for the opportunity for student’s participation, I agree to the following terms:

1) I understand that there is a risk of injury arising from participation which may be caused by student’s conduct, the conduct of others participating in the activities, the alleged conduct of the sponsors, or the conditions in which the activities take place. I agree by registering the above named student to participate in the program sponsored by the Church identified above. I am expressly assuming the risk of any injury and COVID-19 exposure which may arise in association with student’s participation.
2) In consideration for the provision of the opportunity to participate in the Kids Club program (whether online or in-person) and activities I, for myself and on behalf of student, hereby to the fullest extent permitted under law, forever release, discharge, and covenant not to sue the Church identified above, any partnering churches participating in the Kids Club program (whether online or in-person), Kids Club Consultants, Inc. and their agents, officers, directors, employees, volunteers, any sponsors, and if applicable, owners and lessors of premises on which the activities takes place, (collectively and individually referred to hereinafter as “Releasees”) from all liability, claims, demands, losses, or damages on my account or on account of student caused or alleged to be caused in whole or in part by the alleged negligent conduct of the Releasees or in any way arising from or related to student’s participation in the activities, including, but not limited to, the condition of the premises, involvement in any activities, the actions of other participants or Releasees, or any rescue operations.
3) I further agree that if, despite this Agreement I, or anyone on my and/or student’s behalf, makes a claim against any of the Releasees, I will indemnify, save, and hold harmless each of the Releasees from any loss, liability, claim damage, cost, or expense, including but not limited to attorney’s fees and costs, which any of the Releasees may incur as the result of such claim, to the fullest extent permitted under the law.
4) I agree I am solely responsible, as the parent/guardian, to determine if the student is physically, emotionally and intellectually fit to participate in the program.
5) I consent to and authorize the Kids Club program and sponsoring church to take and use any photographs and/or audio/video of the student during the program and to use such photographs, audio and video of the student in advertising and promotional material including, but not limited to web pages or other social media on the internet.
6) I understand that Kids Club is Bible-based and it is my discretion to enroll my child in this program.
7) I agree that I will not allow my student to participate in Kids Club if they have symptoms of COVID-19 or have been in direct contact with someone who has been diagnosed with COVID-19 in the last 10 days.

En consideración de la participación del estudiante, acepto los siguientes términos:
1.Entiendo que existe el riesgo de lesiones derivadas de la conducta del estudiante, la conducta de otros participando en las actividades, el supuesto comportamiento de los patrocinadores, o las condiciones en que se desarrollan las actividades. En registrar el estudiante mencionado arriba, estoy de acuerdo que participe en el programa de la iglesia ya citada anteriormente y estoy asumiendo expresamente el riesgo de cualquier lesión y exposición al COVID-19 que pueda surgir en asociación con la participación del estudiante.
2) En consideración por la provisión de la oportunidad de participar en el programa Kids Club (ya sea en línea o en persona) y las actividades que yo, para mí y en nombre del estudiante, por la presente, en la mayor medida permitida por la ley, para siempre, libero, despido y convenio de no demandar a la Iglesia identificada anteriormente, a cualquier iglesia asociada que participe en el programa Kids Club (ya sea en línea o en persona), Kids Club Consultants, Inc. y sus agentes, funcionarios, directores, empleados , voluntarios, patrocinadores y, si corresponde, propietarios y arrendadores de las instalaciones en las que se llevan a cabo las actividades (en lo sucesivo, "Liberados" de forma colectiva e individual) de toda responsabilidad, reclamaciones, demandas, pérdidas o daños en mi cuenta o debido al estudiante causado o presuntamente causado en su totalidad o en parte por la supuesta conducta negligente de los Liberados o de cualquier manera que surja de o se relacione con la participación del estudiante en las actividades, incluyendo, pero no limitado a, la condición de las instalaciones, participación en cualquier actividad, las acciones de otros participantes o Liberados, o cualquier operación de rescate.
3. Además, acepto que si, a pesar de este Acuerdo, yo, o cualquier persona en mi nombre y/o en nombre del estudiante, presentamos un reclamo contra cualquiera de los Liberados, indemnizaré, salvaré y mantendré indemne a cada uno de los Liberados de cualquier pérdida o responsabilidad, reclamar daños, costos o gastos, incluidos, entre otros, los honorarios y costos de abogados, en los que cualquiera de los Liberados pueda incurrir como resultado de dicho reclamo, en la máxima medida permitida por la ley.
4) Acepto que soy el único responsable, como padre/tutor, de determinar si el estudiante está apto físicamente, emocionalmente e intelectualmente para participar en el programa.
5) Doy mi consentimiento y autorizo que el programa Kids Club y la iglesia patrocinadora tomen y usen cualquier fotografía y /o audio / video del estudiante durante el programa y usen dichas fotografías, audio y video del estudiante en publicidad y material promocional, incluyendo, pero no limitado a páginas web u otras redes sociales en Internet.
6) Entiendo que Kids Club está basado en la Biblia y inscribo a mi estudiante a mi propia discreción en este programa.
7. Estoy de acuerdo en que no permitiré que mi estudiante participe en Kids Club si tiene síntomas de COVID-19 o ha estado en contacto directo con alguien que haya sido diagnosticado con COVID-19 en los últimos 10 días.
Dismissal Method (Required for In-Person Club Only) // Método de salida (obligatorio solo para el club en persona):   *
If you've checked, dismissed to another after school program above, please specify the "program name" your student will be dismissed to. // Si marcó la casilla anterior a otro programa extracurricular, especifique el "nombre del programa" al que se enviará a su estudiante.
By checking the box below and typing your name into the Signature box, you are confirming that the above statements are true and you are giving permission for the student to attend Kids Club (whether in-person or online). You agree that by typing your name, you are electronically signing this document. // Al marcar la casilla que aparece a continuación y escribir su nombre en el cuadro Firma, confirma que las afirmaciones anteriores son ciertas y da permiso para que el alumno asista al Kids Club (ya sea en persona o en línea). Usted acepta que escribiendo su nombre, está firmando electrónicamente este documento. *
Required
Signature // Firma de Padre/Tutor *
Date // Fecha *
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