Leefstijlcheck

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Leefstijlcheck

Email *

Wil je weten hoe gezond je leeft?

Vul deze vragenlijst dan in. Het duurt circa 5 minuten.

Het gaat over beweging, roken, voeding, alcohol, gewicht, fitheid, stress en ontspanning. Je krijgt dan een goede eerste indruk.

Wil je advies of hulp bij het veranderen van je leefstijl? Laat dan je naam, e-mailadres en telefoonnummer achter (einde vragenlijst).

Groetjes Mariëlle Muis en Hélène Spijkerman, leefstijlcoaches

BEWEGING

Beweeg je dagelijks 30 minuten? Bijvoorbeeld wandelen of fietsen.

Nee

Soms

LICHAMELIJKE KLACHTEN
Heb je lichamelijke klachten? Bijvoorbeeld knie, rug, nek .. *

Nee

Soms

Altijd

FITHEID

Hoe fit voel je je overdag?

Helemaal niet fit

Heel fit

ROKEN

Rook je?

Nee

Soms

ALCOHOL

Drink je alcohol?

Nee

Zelden

Ja, tussen 1 en 7 glazen per week

Ja, tussen 8 en 14 glazen per week

Ja, meer dan 15 glazen per week

SLAPEN

Heb je moeite met slapen?

Nooit

Minder dan 3x per week

Meer dan 3x per week

STRESS
Hoeveel stress heb je overdag?

Geen stress

Heel veel stress

GEWICHT

Wat is ongeveer je gewicht? *

Gewicht tussen 60-80 kg

Gewicht tussen 80-100 kg

Gewicht tussen 100-120 kg

Gewicht tussen 120-140 kg

Gewicht hoger dan 140 kg

VOEDING

Vind je dat je gezond eet?

Helemaal niet gezond

Heel gezond

ONTBIJTEN
Eet je iedere dag een ontbijt? *

Nee

Soms

GROENTE

Eet je iedere dag groente/salade? Circa 250 gram of meer.

Nee

Soms

FRUIT
Eet je iedere dag 2 stuks fruit of meer? *

Nee

Soms

BROOD

Als je brood eet, welke broodsoort eet je meestal? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

Wit brood

Bruin- of meergranenbrood

Volkorenbrood

Luxe broodjes, zoals eierkoek, croissant, pizzabroodje

Required

PASTA/RIJST

Als je pasta of rijst eet, welk soort eet je meestal?

Witte pasta (macaroni, spaghetti, bami)

Volkoren pasta (volkoren macaroni of spaghetti)

Witte rijst (bijvoorbeeld pandarijst)

Bruine rijst (zilvervliesrijst of meergranenrijst)

Required

VIS

Eet je minimaal 1x per week vette vis? Bijvoorbeeld zalm, haring of makreel.

Nee

Soms

Welke boter/margarine gebruik je meestal om te bakken of koken? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. *

Harde boter (harde roomboter, kokosvet of bijv bakvet in wikkeltje)

Vloeibare boter (bijvoorbeeld vloeibare margarine in knijpfles)

Oliën (bijvoorbeeld olijfolie/zonnebloemolie of sla-olie)

Required

DRANKEN
Drink je vaak dranken waar veel suikers inzitten? Bijvoorbeeld frisdrank, energydrink, limonade, vruchtensap, milkshake of smoothie. *

Nee

Soms

Alleen zero dranken

Alleen water, thee en koffie zwart

Required

FASTFOOD
Hoe vaak eet je per week fastfood, kant en klare maaltijden of snacks? Bijv pizza, broodje hamburger of kroket, patat, pannenkoeken, supermarktmaaltijd, afhaaleten *

(Bijna) nooit

1-3x per week

Meer dan 3 dagen per week

ZORG VOOR JEZELF

Hoe goed zorg je voor jezelf?

Helemaal niet goed

Heel goed

EINDE VRAGENLIJST

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst! De antwoorden worden per e-mail naar je opgestuurd.

Je hebt nu een globale indruk van je leefstijl. Wil je iets veranderen en heb je hulp of advies nodig?

Vul dan hieronder je naam, e-mailadres en telefoonnummer in.

Dan nemen wij zo snel mogelijk contact met je op. Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens.

Groetjes Mariëlle Muis en Hélène Spijkerman, leefstijlcoaches

CONTACT MET EEN COACH

Vind je het goed als de leefstijlcoach contact met je opneemt?

Nee

Clear selection

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Noteer hieronder je naam, e-mail en telefoonnummer (als je dat wilt)

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms