Protocolo de Terapia con Péptidos

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Formulario para establecer un protocolo de terapia personalizado con péptidos. Por favor, complete la información de manera precisa.

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Nombre Completo del Paciente

Fecha de Nacimiento

YYYY

Sexo

Masculino

Femenino

Otro

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Peso (kg)

Estatura (cm)

Motivo Principal de la Consulta (Indique la condición o meta de salud que desea tratar)

¿Ha utilizado terapias con péptidos anteriormente?

Sí

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Si respondió 'Sí' a la pregunta anterior, por favor especifique qué péptidos utilizó y por cuánto tiempo.

Condiciones Médicas Preexistentes (Marque todas las que apliquen)

Enfermedad Cardiovascular

Diabetes

Trastornos Autoinmunes

Problemas Tiroideos

Alergias Conocidas

Ninguna

Otras (Especificar al final)

ANTECEDENTES FAMILIARES (OBLIGATORIO) *

Diabetes

Hipertensión

Enfermedades autoinmunes (ej.: lupus)

Cáncer

Enfermedades cardiovasculares

Obesidad

Lo desconozco

Required

Lista de Medicamentos, Suplementos y Vitaminas que toma actualmente

SÍNTOMAS ACTUALES (marca los que correspondan) *

Cansancio frecuente

Falta de concentración / memoria

Hinchazón abdominal

Dificultad para perder grasa

Ansiedad

Baja motivación

Dolores articulares

Baja libido

Required

AUTOEVALUACIÓN (0–5)

Nivel de energía diaria

AUTOEVALUACIÓN (0–5)

Percepción de salud general: _____

AUTOEVALUACIÓN (0–5)
Nivel de motivación: _____

AUTOEVALUACIÓN (0–5)

Nivel de enfoque mental: _____

AUTOEVALUACIÓN (0–5)

Nivel de Estrés Reportado

Muy Bajo

Muy Alto

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Frecuencia de Ejercicio Físico a la Semana

Calidad General del Sueño

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Preferencia de Vía de Administración para la Terapia con Péptidos

Subcutánea (Inyección)

Oral

Tópica

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Deseo de Priorizar los siguientes objetivos con la terapia

No Importante

Baja Prioridad

Moderada Prioridad

Alta Prioridad

Máxima Prioridad

Aumento de Masa Muscular

Mejora Cognitiva

Recuperación de Lesiones

Antienvejecimiento / Regeneración

Optimización del Sistema Inmunológico

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Disponibilidad para Seguimiento Semanal durante la Terapia

Sí, sin problema

Preferiría seguimiento quincenal

No, solo seguimiento mensual

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Salud metabólica y hormonal

¿Algún médico te ha diagnosticado diabetes, prediabetes, problemas de tiroides, pancreatitis u otra alteración hormonal relevante?

NO.

Historial autoinmune, oncológico o inflamatorio

¿Tienes o has tenido alguna enfermedad autoinmune, condición inflamatoria crónica o historial personal de cáncer?

Medicación actual y condiciones especiales

¿Tomas actualmente medicación de forma continua (por ejemplo: insulina, antidepresivos, corticoides, anticoagulantes) o te encuentras en alguna condición especial (embarazo, lactancia)?

Other:

Cual es la motivación para realizar un protocolo con peptidos? *

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