ĐĂNG KÝ NHU CẦU SỬ DỤNG GẬY TRẮNG CỦA NGƯỜI KHIẾM THỊ VIỆT NAM
Khảo sát nhu cầu sử dụng gậy trắng của người khiếm thị Việt Nam để phục vụ "SÁNG KIẾN GẬY TRẮNG CHO NGƯỜI MÙ VIỆT NAM" do Bộ Kế hoạch và Đầu tư, TW Hội người mù Việt Nam chủ trì, Trung tâm Đào tạo và Phục hồi chức năng người mù phối hợp với Blind-Link hỗ trợ thực hiện
Họ tên *
Your answer
Độ tuổi *
Your answer
Giới tính *
Tình trạng mắt *
Your answer
Điện thoại liên lạc *
Your answer
Email (nếu có)
Your answer
Địa chỉ nơi ở (chi tiết nếu bạn có nhu cầu được tặng Gậy Trắng)
Your answer
Hội người mù bạn đang sinh hoạt
Your answer
1. Bạn có đang sử dụng Gậy Trắng khi đi lại không? *
2. Theo bạn, đâu là trở ngại chính đối với việc sử dụng Gậy Trắng hỗ trợ đi lại của người mù ở Việt Nam? *
Required
3. Tần suất bị va đập, thương tích của bạn khi tự di chuyển trong 1 tháng qua *
4. Cho đến nay Bạn đã từng gặp tai nạn phải nhập viện do không nhìn thấy/nhìn kém khi di chuyển chưa? *
5. Nếu có được cho riêng mình một cây gậy trắng, bạn sẽ làm gì với nó? *
6. Bạn có nhu cầu đăng ký nhận Gậy Trắng miễn phí và cam kết sẽ sử dụng hỗ trợ việc đi lại của bản thân hàng ngày không? (Chúng tôi chỉ liên hệ với những người được tặng trên cơ sở số lượng Gậy Trắng hiện có) *
7. Chiều cao của bạn bao nhiêu? (để nhận gậy phù hợp) *
Your answer
8. Nếu có thể, rất mong bạn Chia sẻ câu chuyện của bạn
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy