Анкета

Tiedostoa ei voi avata, koska JavaScript ei ole käytössä selaimessa. Ota se käyttöön ja lataa sivu uudelleen.

Анкета

Уважаемые родители, заполните пожалуйста анкету

Kirjaudu Googleen, jotta voit tallentaa edistymisesi. Lue lisää

Ф.И.О. ребенка *

Дата рождения ребенка *

Домашний адрес *

Ф.И.О. матери, возраст, образование, место работы, должность *

телефон матери *

Ф.И.О. отца, возраст, образование, место работы, должность, *

телефон отца *

Состав семьи ( кто проживает с ребенком), если семья распалась, сколько ребенку было лет? *

Взаимоотношения в семье

Хорошие

Холодные

Напряженные

Частые ссоры

Tyhjennä valinta

Каким по счету родился ребенок *

Течение беременности *

обычноое

с осложнениями

лежала на сохранении

нервные потрясения во время беременности

инфекционные болезни

простуды с высокой температурой

Pakollinen

Роды *

В срок

преждевременные

нормальные

затяжные

переношенные

кесарево сечение

Pakollinen

Ребенок болел *

редко

часто

легко

тяжело

с осложнениями

Pakollinen

Травмы у ребенка, операции *

Состоял/ состоит ребенок на учете у врача *

инфекционист

окулист

отоларинголог

ревматолог

невропатолог

психоневролог

аллерголог

дерматолог

хирург

Muu:

Pakollinen

Физическое состояние ребенка *

хорошее

удовлетворительное

неудовлетворительное

Аппетит *

нормальный

повышенный

пониженный

избирательный

Сон *

засыпает быстро

засыпает не сразу

спит спокойно

спит беспокойно

бывают ночные страхи

во сне говорит, ходит

просыпается легко

просыпается с трудом

бывает сонлив днем

Pakollinen

Утомляется

часто

редко

от общения

от физических нагрузок

Частые жалобы *

головная боль

повышенная обидчивость

повышенная потливость

плаксивость

страхи

Pakollinen

Индивидуальные особенности *

привычка сосать губы, палец

заикание

энурез

обмороки

Muu:

Pakollinen

Спасибо за внимательное заполнение анкеты! Ваши пожелания

Lähetä

Tyhjennä lomake

Älä koskaan lähetä salasanaa Google Formsin kautta.

Google ei ole luonut tai hyväksynyt tätä sisältöä. Ilmoita väärinkäytöstä - Palveluehdot - Tietosuojakäytäntö

Forms