Coup de Pouce Jeunesse - Informations
Fiche d'inscription des bénévoles
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Adresse *
Your answer
Code Postal *
Your answer
Dans quel secteur résides-tu?
Au besoin, tu peux aller vérifier sur Google Maps www.maps.google.ca
Appartement *
Si vous n'avez pas de numéro d'appartement, inscrire: " X ".
Your answer
Nom du père
Inscrire le nom suivi du numéro de téléphone ou nous pourrons le rejoindre (Ex: Papa Ours 514-321-1234)
Your answer
Téléphone travail père
Your answer
Nom de la mère
Inscrire le nom suivi du numéro de téléphone ou nous pourrons la rejoindre (Ex: Maman Ours 514-321-1234)
Your answer
Téléphone travail mère
Your answer
Téléphone (domicile) *
Your answer
Cellulaire
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
École fréquentée
Secondaire *
Numéro d'assurance maladie *
Your answer
Courriel
Your answer
Es-tu né(e) au Québec ? *
Si non, en quelle année es-tu arrivé(e) au Québec? (spécifier dans la case "autre")
Required
De quel pays sont originaires tes parents ?
Your answer
Quelle(s) langue(s) parles-tu ?
Your answer
Quelle(s) langue(s) tes parents parlent-ils?
Your answer
À quelle activité es-tu inscrit(e)? *
Required
As-tu des allergies ? Si oui, lesquelles
Si oui, spécifier les allergies dans la case "autre"'
As-tu une carte OPUS mensuelle ? *
Required
Où as-tu attendu parler de CPJ? *
Required
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