EXAMEN INITIATEUR CD78 Inscription
Pour s'inscrire au prochain examen d'initiateur organisés par le CD78.
Une réponse sera envoyée sur la prise en compte de la demande d'inscription.
La convocation à l'examen sera envoyée ultérieurement, une semaine avant le début de l'examen pour préciser les modalités pratiques (lieu, horaires, etc...).
La clôture des inscriptions est fixée à 15 jours calendaires avant le début de chaque examen.
Prix : à payer en début de l'examen par chèque à l'ordre de FFESSM 78
- 45€ pour les clubs du 78 à jour de leur cotisation
- 65€ pour les autres clubs
Documents à présenter dès le début du stage :
- Pièce d'identité
- Licence FFESSM
- Attestation de niveau et copie du diplôme/carte pour les N4 (<1998)
- Carte RIFA option Plongée
- Certificat médical < 1an
- Livret pédagogique complété avec avis favorable du tuteur
- Une enveloppe format A4 affranchie au tarif en vigueur pour un courrier de 100g
Email address *
Date l'examen choisie *
Informations sur le candidat
Concerne la personne qui est présentée à l'examen
Nom du candidat *
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Prénom du candidat *
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Date de naissance *
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/
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Lieu de naissance *
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Adresse e-mail du candidat *
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Adresse *
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Code Postal *
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Ville *
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Téléphone *
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N° de Licence *
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Nom du Club *
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N° du Club *
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Niveau de plongée *
Date d'obtention du niveau *
MM
/
DD
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YYYY
Informations sur le tuteur
concerne le tuteur principal qui a suivi la formation du candidat
Nom et Prénom du tuteur principal *
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Adresse e-mail du tuteur *
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Niveau du tuteur *
N° de licence du tuteur *
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Nom du Club du Tuteur
Si c'est le même que le candidat, indiquez IDEM pour le nom et le n°
Club du tuteur *
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N° de club du tuteur *
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Informations sur le Président du Club
Concerne le président du club qui présente le candidat
Nom et Prénom du Président du club *
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Adresse e-mail du président *
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Validation du Président
certifie que le candidat répond à toutes les conditions de candidature édictées par la réglementation fédérale
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