毛蟲藝術心理諮商所-講師派遣申請表
感謝您的邀請,請填寫下列資訊,協助毛蟲瞭解您的課程需求!若為雙北以外的邀約,毛蟲期待至少有三小時的課程時間安排。
申請單位名稱
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業務承辦人姓名
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聯繫電話
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E-mail
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日期(請填寫年月日)
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起迄時間(範例:14:00~17:00,雙北以外的地區,期待至少3小時的課程安排)
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期待的講題方向(若選擇藝術治療,需有媒材費)
辦理講座的緣由/動機
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課程形式
講座對象
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人數
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地點
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地址(請填寫詳細地址)
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場地設備(若有符合請打勾,可複選)
Required
講師鐘點費(範例:2500/時,2小時共計5000元)
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指定講師(不指定者,免填)
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其他費用(若有符合請打勾並於「其他」說明金額)
Required
課程活動結束後,是否能使用毛蟲的課程回饋表了解活動成效
補充事項
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