Onderzoek ouderenhuisvesting Molenhoek
Onderzoek op initiatief van Dorpsraad Molenhoek

Uw antwoorden worden anoniem verwerkt. De resultaten worden op groepsniveau gerapporteerd zonder dat de antwoorden van individuele invullers zichtbaar zijn. Het invullen kost ongeveer 10 minuten.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
We beginnen met een aantal vragen over uzelf en uw eventuele partner.
Wat is uw gezinssituatie? *
Heeft u uitwonende kinderen? *
Sinds wanneer woont u in Molenhoek? *
Hoe oud bent u? Indien geen partner kies 'niet van toepassing' *
60-64 jaar
65-69 jaar
70-74 jaar
75-79 jaar
80-84 jaar
85 jaar en ouder
niet van toepassing
Uzelf
Uw partner
Wat is uw geslacht? *
In wat voor woning woont u nu? *
Is deze woning uw eigendom of huurt u die? *
Heeft u in uw huis aanpassingen aangebracht om het van leeftijd of beperking meer geschikt te maken voor u en uw partner, zo ja welke?
Hoe beoordeelt u uw gezondheidssituatie? Indien geen partner kies dan 'niet van toepassing'. *
zeer goed
goed
niet goed/niet slecht
slecht
zeer slecht
niet van toepassing
Uzelf
Uw partner
Krijgt u op dit moment een vorm van zorg? Indien geen partner kies dan 'niet van toepassing'. *
mantelzorg
thuiszorg
anders
nee
niet van toepassing
Uzelf
Uw partner
Indien andere vorm van zorg? Kunt u aangeven welke?
Hoe lang denkt u in uw eigen huis te kunnen blijven wonen? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms