Форма-заявка на суррогатное материнство
Форма-заявка на суррогатное материнство оценивает вашу пригодность на интеграцию в Программу. Она также служит нескольким целям, включая сбор информации, оценку, юридическую документацию и установление  четких ожиданий. Это помогает гарантировать, что процесс суррогатного материнства протекает ответственным, прозрачным и этичным образом, обеспечивая при этом права и интересы всех участвующих сторон. Пожалуйста, внимательно прочтите формуляр, заполните его точно и отправьте нам.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Какова ваша нынешняя должность/профессия? *
Имя:  *
Готовы ли вы к суррогатному материнству прямо   сейчас? *
Вы сейчас беременны? *
Подавали ли вы заявку на суррогатное материнство в другие агентства суррогатного материнства? *
​Вес (кг): *
Каково ваше семейное положение? *
Фамилия: *
Рост (см): *

Национальность:


 *
Готовы ли вы к возможности многоплодной беременности(например, двойни)? *
Вы получили диплом средней школы или высшее   образование? *
Номер телефона (whatsapp) с кодом страны: *
Вы курите или употребляете алкоголь? *
Группа крови *
Город проживания *
Дата рождения: *
MM
/
DD
/
YYYY
Вы рожали естественным путем или через кесарево сечение? *
Пожалуйста, перечислите все назначенные лекарства, которые вы в настоящее время принимаете.  Если вы не принимаете никаких лекарств,  напишите «нет». *
Согласились бы вы встретиться и узнать предполагаемого родителя(ей)? *
Что для вас самое важное в агентстве суррогатного материнства? *
Required

Можете ли вы предоставить действующий сертификат, подтверждающий ваш статус?

 *
Когда вы в последний раз рожали? *
Отметьте любое из следующих диагнозов, которые вам поставили: *
Required

Согласились бы вы прервать беременность по медицинским показаниям, если об этом попросят предполагаемые родители?

Медицинская причина может включать хромосомнуюаномалию или состояние, которое может повлиять накачество жизни ребенка .


 *
Сколько раз вы рожали? *
Будет ли с вами в этом путешествии партнер или супруг? *
Согласились бы вы пройти медицинское вмешательство вовремя беременности и родов, например, кесарево сечение? *
Сможете ли вы оставаться на Северном Кипре напротяжении всей беременности? *
Название ближайшего аэропорта *
Резус *

Декларация

Настоящим я подтверждаю достоверность выше указанной информации и признаю, что несу юридическую ответственность за ее правильность.


Если какая-либо информация в этом заявлении будет обнаружена или окажется ложной на каком-либо этапе программы, произойдет немедленное прекращение программы. Кроме того, любые выплаты, выплаченные суррогатной матери, будут незамедлительно возвращены.

Это заявление подчеркивает мое стремление предоставлять правдивую и точную информацию на протяжении всего срока действия программы и признает серьезные последствия дезинформации.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms