加惠於己於人─照顧者及助人工作者支援服務:【家庭照顧者心理諮商服務】申請表
1.本案由財團法人心理諮商文教基金會提供心理諮商服務,公益方案無法指定心理師,請見諒。
2.服務對象為《家庭照顧者》
    下列情境之家庭者顧者為優先服務對象:
 i. 年輕照顧者(18歲至35歲)。
 ii. 經濟困境、低收、高風險等弱勢家庭之主要/次要照顧者。
 iii.身心障礙者或高齡者之主要/次要照顧者。
 iv.其他經各社福機構轉介,符合本方案服務對象之家庭照顧者。

3.個別諮商以每人6次為原則,如有特殊需求,須經心理師與機構評估,至多以8次為限。
4.家族/伴侶諮商以每家庭6-8次為原則,如有特殊需求,須經心理師與機構評估,至多以10次為限。
5.諮商地點:加惠基金會(台北市松山區復興北路181號7樓之5)
6.初次諮商須以實體方式進行,後續諮商如受疫情影響,可依需求安排通訊方式進行。
7.填表時間約10分鐘,填寫資料均受到心理師法保密規定。
8.表單內容供本方案進行申請資格初步篩選與開案評估,如有疑問請電洽:(02)25582771 將有專人與您聯繫。
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您目前主要照顧的對象為? *
您目前主要照顧對象的性別與年齡,以及您的照顧時間為? *
EX.生理男性/72歲/已照顧5年以上
您目前主要照顧的對象的疾病或障礙之類別為? *
您一周照顧主要照顧對象的時間大約多久? *
您欲前來諮商的照顧困擾為何? *
請簡述您欲前來諮商的照顧困擾? *
您於照顧期間是否有下列情形發生? *
您欲申請的諮商方式為? *
您預計安排諮商的三個時段? *
例如:平日晚上7點後、周六白天10-14點。
您最初從何得知加惠有提供【加惠於己於人─家庭照顧者及助人工作者支援服務】家庭照顧者心理諮商服務? *
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