防範嚴重特殊傳染性肺炎進入□台北市私立勝家縫紉短期技藝補習班 □台中市私立勝家縫紉短期補習班健康聲明書
鑒於「嚴重特殊傳染性肺炎」疫情擴大且國內出現人傳人案例,為保護
□台北市私立勝家縫紉短期技藝補習班 □台中市私立勝家縫紉短期補習班
(下稱「本班」)之全體師生、職員、訪客的身體健康與生命安全,並參酌我國疾病管制署之防疫建議,須配合填寫「進入本班健康聲明書」 (下稱 「本聲明書」)。
本班透過本聲明書所蒐集、處理及利用之個人資料僅用於防疫用途,不挪作其他用途之使用。
請確認所有您在此提供的資料及聲明皆為真實且準確。
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您於近兩週內,身體是否有以下症狀: *
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您於近兩週內是否有出國記錄? *
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您於近兩週內是否曾經由第三地過境轉機? *
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您於近兩週內是否曾接獲政府衛生單位通知「與確診個案接觸過」? *
您於近兩週內是否因感冒症狀就醫,經醫師開立「自主健康管理或隔離通知書」? *
您於未來三個月(4-6月)是否有出國計劃 ? *
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