Ficha de Pedido Matosinhos-A-Cuidar (Gabinete de Apoio ao Cuidador)
Data *
DD
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MM
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AAAA
1. Informações sobre o Cuidador Informal (CI)
Nome *
Data de Nascimento
DD
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MM
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AAAA
Sexo
Limpar seleção
Morada *
Contacto Telefónico
Email
Parentesco com a Pessoa Cuidada
Limpar seleção
Duração da prestação de cuidados (Anos)
Tempo diário dedicado ao cuidado (Horas)
2. Informações sobre a Pessoa Cuidada
Nome *
Morada *
Data de Nascimento
DD
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MM
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AAAA
Sexo
Limpar seleção
3. Encaminhamento Previsto
Pedido
4. Inscrição efetuada por:
Limpar seleção
Se respondeu Instituição, indique qual
Declaro que, ao abrigo do Regulamento Geral de Proteção de Dados Pessoais, dou o meu consentimento de forma livre, específica e informada, para o tratamento dos dados pessoais acima recolhidos, para as finalidades expressas na presente ficha de inscrição. Enquanto titular dos dados pessoais, tenho conhecimento que, a qualquer momento, poderei retirar o consentimento agora facultado, bem como poderei exercer os direitos de acesso, apagamento, retificação, oposição e alteração, junto da CMM com o responsável pelo tratamento dos dados recolhidos, através do endereço eletrónico (matosinhosacuidar@cm-matosinhos.pt). Autorizo o tratamento informático destes dados no âmbito do Programa Matosinhos-A-Cuidar pela CMM e pela ADEIMA, bem como no âmbito do acompanhamento prestado através do Projeto Cuidar de Quem Cuida e do respetivo Protocolo. Para mais informações consulte a Política de Privacidade e Proteção de Dados da Câmara Municipal de Matosinhos *
Obrigatório
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