Заказ на LM-Активатор
Для отправки заявки на LM-Активатор, пожалуйста, заполните форму ниже.
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ
Для подтверждения заказа, необходимы Ваши контактные данные.
Ваше ФИО *
Your answer
Контактный номер телефона *
Your answer
Фамилия врача, который выписал Вам рецепт *
Your answer
ВЫБОР МОДЕЛИ И РАЗМЕРА
Пожалуйста, внимательно вносите данные из рецепта
Пример рецепта
Выберите модель LM-Активатора (указана в рецепте) *
В зависимости от модели, выберите размер LM-Активатора (указана в рецепте)
ДОСТАВКА
Выберите наиболее подходящий для Вас способ доставки. Выдача заказа осуществляется только после подтверждения Вашей заявки на LM-Активатор.
Выберите способ доставки *
Если Вам необходима доставка почтой, пожалуйста, укажите точный почтовый адрес (Город, индекс, улица, дом, корпус, строение, подъезд, квартира, например: г. Минск, 220029, проспект Машерова, дом 9, квартира 101).
Your answer
После отправки данной формы в рабочее время (Режим работы: понедельник-четверг 9:00 - 18:00, пятница 9:00 - 17:00) с Вами свяжется специалист для подтверждения заказа. Пожалуйста, ожидайте звонка. Спасибо.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms