Registrační formulář CENAP - NAPROHELP - videoprezentace
Informace o způsobu provedení platby obdržíte v zaslaném potvrzení o přijetí a akceptování přihlášky
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Potvrďte prosím svůj email *
(Váš email znovu)
Titul, Jméno a příjmení *
Pohlaví *
Datum narození *
Telefonní číslo *
Adresa trvalého pobytu: Ulice a číslo domu, obec, město, PSČ *
Adresa přechodného pobytu - kam pošleme sborník poštou: Ulice a číslo domu, obec, město, PSČ *
V případě že je adresa vašeho trvalého pobytu shodná s nynějším místem pobytu, napište do tohoto pole "Stejná jako trvalá"
Profesní zařazení *
Pracoviště *
Odbornost *
Lékaře prosíme o uvedení svého evidenčního čísla ČLK *
Pokud Vám kurz hradí zaměstnavatel  či jako OSVČ potřebujete fakturu, uveďte do políčka "Jiné" IČO a NÁZEV plátce *
Vyberte preferovaný způsob zaslání publikací ke kurzu. *
Podněty/komentáře - uveďte nárok na slevu
Souhlasím, aby Centrum naděje a pomoci zpracovávalo  uvedené osobní údaje pro vlastní potřeby podle zákona č. 101/2000 Sb. a Obecného nařízení EU 2016/679 (GDPR) za účelem shromažďování, uchovávání, korespondence na dobu neurčitou. Beru na vědomí, že tento souhlas je dobrovolný a mohu ho kdykoliv odvolat u Centra naděje a pomoci. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Centrum naděje a pomoci z.s..

Does this form look suspicious? Report

Google Forms