Quem é você? Pré-Cadastro #ProgramaD60
O preenchimento desse formulário te incluirá na lista de interessados para o sorteio de uma vaga para o #ProgramaD60, e automaticamente na minha "lista vip" de emails. Eu quase nunca envio nada, mas garanto que, se enviar, vai ser algo importante ou do seu interesse - combinado? :)
Email address *
Qual o maior problema que você vem tendo? *
Your answer
O que você vem fazendo a respeito? *
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Eu só preciso de alguém que... *
(ou alguém para...)
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Nome
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Telefone *
INCLUA O DDD senão não terei como entrar em contato
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Data de Nascimento
Atenção: você não nasceu em 2016!
MM
/
DD
/
YYYY
Altura (m)
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Peso ATUAL (Kg)
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Peso META (Kg)
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Medidas (Busto, Cintura, Quadril)
Se você souber, vai ajudar
Your answer
Como você se sente, hoje?
Preenchendo essa parte você me ajudará a detectar padrões e tendências que nem sempre se mostram evidentes
Nível de Atividade
Base inicial para cálculo da quantidade e qualidade da alimentação proposta
Sedentário(a)
Academia 5x por semana ou mais
Disposição Física
Intimamente relacionada à qualidade da alimentação e sono. Se sua energia varia muito ao longo do dia, dê a nota média.
Letargia, Preguiça
Energia de Sobra
Clareza Mental
Relacionado ao desempenho cognitivo no dia-a-dia
Desconcentrado(a), Distraído(a)
Alerta, Focado(a)
Controle da Ansiedade
Importante termômetro de atividade neurológica
Inquietação, "Vontade de Mastigar"
Calma, Tranquilidade
Libido e Agressividade
Não confundir com sintomas de carência, ansiedade, raiva
Desinteresse sexual, Apatia
Satisfação sexual, Livre expressão
Cabelos, Pele e Unhas
Sinais exteriores de uma possível falta de nutrientes - no caso de um problema mais grave, especifique no campo de texto abaixo
Fracos/Seca/Frágeis
Sedosos/Tonificada/Fortes
Sono
1/3 do dia você passa dormindo, é um dado importantíssimo
Insônia, Sono Leve
Sono Profundo, Reparador
Consome algum remédio de uso continuado?
(remédio para pressão, anticoncepcional etc?)
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Outros dados e Observações
Coloque outros sintomas ou doenças por ex: Depressão, Enjoos, Caimbras etc
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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