Registration

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Registration_RIRS25

*For more information and inquiry please contact us via E-mail: imcpcthailand@gmail.com or regiscon@hotmail.com or Telephone +66(0) 2 201 0283 Office Hours: Mon.-Fri. 8.30AM - 4.30PM

Privacy Policy: *

I hereby agree to have an International Medical Conference Promoting Center: IMCPC, collect and use my personal data only for register for the conference, Inform about conference news and Use for request a medical credit point. The IMCPC will not use your personal data for other purposes that state.

Title Name (Dr./Mr./Miss/Mrs./Prof./.......): *

Name: *

ชื่อ-นามสกุล ภาษาไทย (For Thai participants):

Occupation: *

Physician

Resident

Fellow

Nurse

Other:

Hospital/Institute/Company *

Country: *

Tel:

E-mail: *

เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ (For Thai participants):

เพื่อขอรับหน่วยกิต CME แพทย์ (ไม่มีหน่วยกิต CNEU สำหรับพยาบาล เนื่องจากไม่เข้าหลักเกณฑ์การขอที่ต้องมีพยาบาลวิชาชีพเป็นวิทยากรร่วมบรรยาย 60%)

Special dietary requirements: *

None

Halal

Vegetarian

No seafood

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms