JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Registration_RIRS25
*For more information and inquiry please contact us via E-mail: imcpcthailand@gmail.com or regiscon@hotmail.com or Telephone +66(0) 2 201 0283 Office Hours: Mon.-Fri. 8.30AM - 4.30PM
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Privacy Policy:
*
I hereby agree to have an International Medical Conference Promoting Center: IMCPC, collect and use my personal data only for register for the conference, Inform about conference news and Use for request a medical credit point. The IMCPC will not use your personal data for other purposes that state.
Title Name
(Dr./Mr./Miss/Mrs./Prof./.......):
*
Your answer
Full Name:
*
Your answer
ชื่อ-นามสกุล ภาษาไทย
(For Thai participants):
Your answer
Occupation:
*
Physician
Resident
Fellow
Nurse
Other:
Hospital/Institute/Company
*
Your answer
Country:
*
Your answer
Tel:
Your answer
E-mail:
*
Your answer
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ
(For Thai participants):
เพื่อขอรับหน่วยกิต CME แพทย์
(ไม่มีหน่วยกิต CNEU สำหรับพยาบาล เนื่องจากไม่เข้าหลักเกณฑ์การขอที่
ต้องมีพยาบาลวิชาชีพ
เป็น
วิทยากรร่วมบรรยาย 60
%)
Your answer
Special dietary requirements
:
*
None
Halal
Vegetarian
No seafood
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
