Mixtura Clubhouse Application
Aplicación para Clubhouse Mixtura
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Mixtura Clubhouse offers prevention education services to high-risk youth ages 11-17 with the goal of maintaining a healthy drug free lifestyle through prevention education, healthy alternative activities and community service.

Expect a phone call from us within the next 24-48 hours after the completion of this form. If you don't answer the call, we will leave a voice message and a text message. Please reply to us as soon as possible.

Clubhouse Mixtura ofrece educación de prevención para asistir a jóvenes de alto riesgo dentro de las edades de 11-17, con la meta que mantengan un estilo de vida saludable libre de drogas, a través de educación de prevención, actividades alternativas y servicio comunitario.

Espera recibir una llamada telefónica de nuestra parte dentro de las 24-48 horas siguientes de haber completado este formulario. Si no respondes la llamada, te dejaremos un mensaje de voz y un mensaje de texto. Por favor nos respondes lo más rápido posible.
Youth Name / Nombre del Joven *
Date of Birth / Fecha de Nacimiento *
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DD
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YYYY
Age / Edad *
School name / Nombre de la escuela *
Grade / Grado *
Has your child ever consumed substances?  / Su hijo alguna vez ha consumido sustancias?  *
Name of parent or caregiver / Nombre del padre, madre o cuidador *
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