<会員登録フォーム>
内部被ばくを考える市民研究会 第6期( 2016年10月1日~2017年9月30日)会員登録フォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
年会費について
<金額>

ご入会の時期によって金額が異なりますのでご注意ください。

10月〜3月ご入会の場合 2,000円
   4月〜9月ご入会の場合 1,000円

<振込先>

口座名義:内部被ばくを考える市民研究会

ゆうちょ銀行からの場合
ゆうちょ銀行 記号 10370 番号73181351

ゆうちょ銀行以外の金融機関からの場合
ゆうちょ銀行 店名 〇三八(読み方 ゼロサンハチ) 普)7318135

<お問い合わせ> 

会員登録に関するお問い合わせ先 
entry.naibu@gmail.com
(1) お名前 *
記入例) 浦和太郎
(2) フリガナ *
記入例) ウラワタロウ
(3) メールアドレス *
(4) コメント(参加の動機など) *
(5) 郵便番号 *
ハイフンなし・英数半角
(6) ご住所 *
(7) 電話番号 *
ハイフンなし・英数半角
(8) 会員限定メーリングリストへの参加を希望されますか? *
(9) メーリングリストに登録するメールアドレス
※(3)と同じ場合は入力不要
(10)年会費の振込(予定)日 *
※振り込み名義がご自身のお名前と違う場合は、振り込み人名を通信欄にご記入下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
- 通  信  欄 -
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy