Care Austria 健康保険の申し込み
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渡航者が18才未満の場合は、保護者の氏名、生年月日、性別をご記入ください。
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性別
生年月日 *
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国籍 *
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オーストリアの住所(決まっている場合)
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電話番号 *
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日本の住所 または 現住所
オーストリアの住所がない場合のみ
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日本の住所のよみがな
オーストリアの住所がない場合のみ
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入国(予定)日 *
MM
/
DD
/
YYYY
滞在の目的(選択肢にない場合はご記入ください) *
ご希望の料金プラン *
保険の希望開始日 *
これから渡航する場合入国日を、今まで保険に加入している場合はその期限の翌日、現在ドイツおよびヨーロッパに滞在中で無保険状態の場合には今日の日付を入力してください。
MM
/
DD
/
YYYY
希望加入月数(最高12ヶ月) *
* 保険はビザが取得できない、本帰国、法定健康保険に加入した場合には途中解約・払い戻しが可能です。保険期間中に罹った病気によっては保険契約の延長できなくなることがありますので、はじめから十分に長めの契約にすることをお勧めします。
身長(cm) *
Your answer
体重(kg) *
Your answer
現在妊娠していますか? *
している場合は予定日を記入
Your answer
過去5年間に慢性感染症(HIV / エイズ、結核、肝炎、マラリア、その他の熱帯病など)にかかりましたか? *
ある場合には病名を記入
Your answer
怪我や障害はありますか? *
ある場合には具体的に記入
Your answer
薬物中毒症、またアルコール中毒症、摂食障害と診断されていますか (ニコチン中毒症を除く)? *
ある場合には病名を記入
Your answer
過去5年以内に、疾患・病気があり、検査・診察・治療を受けましたか? *
ある場合には具体的に記入
Your answer
過去3ヶ月で、治療の有無に関わらず、以下の症状がありましたか?心不整脈、心臓部の痛み、胸部の圧迫感、息切れ、めまい、失神、感覚障害、歩行障害、椎間板ヘルニア、72時間以上続く再発性の腰痛、血便、血尿、精神疲労障害、知覚障害、不安、 繰り返す原因不明の痛み? *
ある場合には具体的に記入
Your answer
四肢の切断はありますか? *
ある場合には具体的に記入
Your answer
事故の結果、40%を超える身体障害または精神障害がありますか? *
ある場合には具体的に記入
Your answer
希望の賠償責任保険・事故保険プラン *
支払い方法 *
銀行IBAN (口座引き落としの場合)
Your answer
銀行 BIC (口座引き落としの場合)
Your answer
保険条件等の確認と同意 *
◆手続き後の理由なきキャンセルの場合はキャンセル手数料30€を申し受けます。病気で渡航できないなどの事情の場合はキャンセル料はかかりません。◆以下のリンク先の保険条件等をご確認ください。 bit.ly/care-austria-agb
Required
その他ご質問、相談内容があればお書きください。
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