Care Austria 健康保険の申し込み
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日本の携帯キャリアのメールしかお持ちでない場合は、渡航後も連絡の取れるGmailなどでメールアドレスを取得してお知らせください。

■ 不明点、申込み前のご相談はこちら⇒ cc@dj-finanz.de +49 6032 9982 8504
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渡航者が18才未満の場合は、保護者の氏名、生年月日、性別をご記入ください。
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オーストリアの住所(決まっている場合)
電話番号 *
日本の住所 または 現住所 *
オーストリアの住所がない場合のみ
日本の住所のよみがな
オーストリアの住所がない場合のみ
入国(予定)日 *
MM
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滞在の目的(選択肢にない場合はご記入ください) *
ご希望の料金プラン *
保険の希望開始日 *
これから渡航する場合入国日を、今まで保険に加入している場合はその期限の翌日、現在ドイツおよびヨーロッパに滞在中で無保険状態の場合には今日の日付を入力してください。
MM
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DD
/
YYYY
希望加入月数(最高12ヶ月) *
* 保険はビザが取得できない、本帰国、法定健康保険に加入した場合には途中解約・払い戻しが可能です。保険期間中に罹った病気によっては保険契約の延長できなくなることがありますので、はじめから十分に長めの契約にすることをお勧めします。
身長(cm) *
体重(kg) *
過去3年以内に不快な症状、病気、健康上の問題、異常、事故の後遺症などがありましたか?(健康診断で所見なしの場合、風邪やインフルエンザ、流感による胃腸炎などを除く) *
ある場合には具体的に記入
過去3年以内に医者や療法士による治療(歯科、代替医療、心理療法なども含む)を受け、将来の治療も受けることを勧められましたか?(健康診断で所見なしの場合を除く) *
ある場合には具体的に記入
過去12ヶ月で、定期的に14日以上飲んでいる薬はありますか?(避妊薬を除く) *
ある場合には具体的に記入
インプラントや差し歯などをしていない欠損歯はありますか?(親知らず、乳歯を除く。また、矯正などにより、欠損した歯のスペースが完全に埋まっている場合も除く) *
ある場合には本数を記入
希望の賠償責任保険・事故保険プラン *
支払い方法 *
銀行IBAN (口座引き落としの場合)
銀行 BIC (口座引き落としの場合)
保険条件等の確認と同意 *
◆手続き後の理由なきキャンセルの場合はキャンセル手数料30€を申し受けます。病気で渡航できないなどの事情の場合はキャンセル料はかかりません。◆以下のリンク先の保険条件等をご確認ください。 bit.ly/care-austria-agb
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その他ご質問、相談内容があればお書きください。
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山片重嘉・DJ-Finanz・Kurstr. 16, 61231 Bad Nauheim, Germany


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