FORMULARZ APLIKACJI  INICJATYWA KULTURALNA 2022
Zapraszamy do udziału w anonimowej ankiecie pozwalającej dostosować ofertę PSCK do potrzeb mieszkańców
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
TYTUŁ INICJATYWY PROJEKTU *
(czyli nazwa/hasło wydarzenia, które chcesz zorganizować)
POMYSŁODAWCA
dane osoby zgłaszającej inicjatywę
Imię i nazwisko *
Miejsce zamieszkania *
Telefon kontaktowy *
Adres email: *
OPIS PROJEKTU *
(możesz wymienić je w punktach lub napisać kilka zdań o tym, dlaczego chcesz zrobić swój projekt, czemu ma on służyć, na jakie potrzeby społeczności odpowiada, w jaki sposób koresponduje z diagnozą)
Treść projektu *
(czyli po prostu rodzaj streszczenia, charakterystyki Twojego projektu: Jak go sobie wyobrażasz? Na czym będzie polegać? Jakie planujesz działania? Kto będzie zaangażowany w realizację działań? W jakim terminie chcesz zrealizować projekt? Czy będzie to wydarzenie jednorazowe czy cykl wydarzeń/spotkań/warsztatów? Jak wyobrażasz sobie promocję projektu?
Grupa realizująca projekt *
Napisz, z kim będziesz realizować swój pomysł; nie musisz wpisywać nazwisk, wystarczy opisanie ról tych osób w projekcie (np. osoba prowadząca zapisy, osoba robiąca zdjęcia itp.)
Grupa docelowa *
(postaraj się scharakteryzować odbiorców/uczestników Twojego projektu: Do kogo skierowany jest ten projekt? Dlaczego akurat do tych osób? Przewidywana liczba odbiorców/uczestników? Na ile i w jaki sposób projekt zaktywizuje i zintegruje społeczność lokalną?)
Oczekiwane rezultaty *
(Co powstanie w ramach Twojego projektu:- wartości materialne (np. publikacja, wystawa, spotkanie)- wartości niematerialne (np. podniesienie stanu świadomości nt. bogactwa lokalnej kultury?)
Kosztorys projektu *
(spróbuj wypisać w punktach, na co będą potrzebne pieniądze – postaraj się też podać wysokość wydatków).
INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY
Na podstawie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE aktualne będą poniższe informacje i zasady związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Pińczowskie Samorządowe Centrum Kultury:

1. Administratorem danych osobowych Pani/Pana jest Pińczowskie Samorządowe Centrum Kultury, ul. J. Piłsudskiego 2A,
28-400 Pińczów.
2. Pińczowskie Samorządowe Centrum Kultury wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych, z którym można się skontaktować drogą elektroniczną poprzez e-mail iod@psck.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane dla celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Pińczowskim Samorządowym Centrum Kultury na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, a w zakresie w jakim podanie danych osobowych jest dobrowolne – na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody.
4. Dane osobowe będą przechowywane przez okres ustalony na podstawie rzeczowego wykazu akt, a w przypadku danych osobowych podanych dobrowolnie – do czasu wycofania zgody, lecz nie dłużej niż przez okres ustalony na podstawie rzeczowego wykazu akt.
5. Przysługuje Pani/Panu prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych i prawo do przenoszenia danych osobowych.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo wycofania każdej wyrażonej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych dokonanego przed jej wycofaniem.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
8. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, z wyjątkiem danych osobowych podanych dobrowolnie, i jest Pani zobowiązana/Pan zobowiązany do ich podania. Konsekwencją niepodania danych osobowych, z wyjątkiem danych osobowych podanych dobrowolnie, jest brak możliwości udziału w konkursie Inicjatywa kulturalna 2022 realizowanym przez Pińczowskie Samorządowe Centrum Kultury.
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu.
Oświadczenie Wnioskodawcy *
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji procesu wyboru inicjatyw. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i wizerunku a także realizację dokumentacji fotograficznej i filmowej w celu promocji na stronie internetowej oraz Facebooku PSCK. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem konkursu Inicjatywa kulturalna 2022 a także informacją dla Wnioskodawcy i akceptuję ich zapisy.  Potwierdź Imieniem i nazwiskiem.
Informacje dodatkowe
Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w sekretariacie PSCK, adres:
Pińczowskie Samorządowe Centrum Kultury, ul. Piłsudskiego 2A, 28-400 Pińczów, do 10 czerwca 2022 do godz. 15:00 (stacjonarnie) lub drogą mailową do 12 czerwca 2022 do godziny 20:00 na formularzu dostępnym online.

Jeżeli masz kłopot z wypełnieniem wniosku, nie wiesz, co wpisać, skontaktuj się z nami!
Chętnie pomożemy oraz wspólnie popracujemy nad Twoim pomysłem.
Konsultacje udzielane są od poniedziałku do czwartku w godzinach 8:00 – 15:00, w okresie do 
9 czerwca 2022.  


A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy