БЛАГОДІЙНИЙ ФОНД «ДОЛОНЬКИ МИРУ»

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Заява на отримання гуманітарної допомоги

Прізвище *

Ім'я *

По батькові
*

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП)
*

Стать Отримувача *

Стать

Вік Отримувача *

Діти до 1 року

Діти 1 - 7 років

Діти 8 - 14 років

Підлітки 15 - 18 років

Дорослі

Дорослі 60+

До якої категорії Ви відноситесь ? *

ВПО

Особи з інвалідністью

Багатодітна родина

Мати або батько одинак

Сироти

Малозабезпечена

Місцезнаходження Отримувача *

Проживає за місцем постійної реєстрації

Внутрішньо-переміщенні особи

Особи, які повернулися з евакуації

Required

Вид гуманітарної допомоги *

Дитяче харчування

Дитячі памперси

Одяг

Дорослі памперси

Урологічні прокладки

Інше

Юридична консультація

Психологічна підтримка

Required

Номер телефона *

Адреса электронної пошти

Точка видачі *

Ул.Шевченко 146 Центр ВПО (Київського района)

Ул.Героев Харькова (ХАБ ГО Сердце Харькова)

Пр. Петра Григоренко 37 (ХАБ Нові Дома)

Ул. Академіка Павлова 311 Центр ВПО (Київського района)

Ул.Харківська 3 (ХАБ ХТЗ)

м.Ізюм

Telegram Канал інформування https://t.me/dolonkimiru

Згоден на обробку персональних даних *

так

Згоден на Фото Відеозйомку *

так

ні

Коментар

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms