Анкета Прихильника Харківського обласного осередку!
м. Харків, Пров.Карбишева, 2 ( на перехресті з Червоношкільна набережна, 2)
093 845 2102
FACEBOOK: goo.gl/1do4X4
TELEGRAM: goo.gl/Bwf6ZA
YOUTUBE: goo.gl/aeXvCG
INSTAGRAM: goo.gl/TC1R3A
TWITTER: http://goo.gl/Z3wZDM
1. П.І.Б.: *
Your answer
2. Стать: *
3. Дата народження: *
MM
/
DD
/
YYYY
4. Номер телефона *
Your answer
5. Електронна адреса:
Your answer
6. Місце та адреса проживання: (підписка на безкоштовну газету):
Your answer
7. Поштовий індекс:
Your answer
8. Громадська, волонтерська та політична діяльність:
Your answer
9. Теперішнє та попереднє місце роботи:
Your answer
10. Служба в армії/УБД:
Your answer
11. Чим зможете допомогти Руху:
Your answer
12. Чи бажаєте ви брати активну участь в акціях:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service