Web問診（発熱外来・片山クリニック）

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Web問診（発熱外来・片山クリニック）

当院では、発熱外来を受診される方へ事前の問診表を準備しております。

受診希望日 *

来院する日にちを入力してください。
当院は、毎週木曜日・土曜日午後・日曜日は休診となります。

YYYY

氏名 *

氏名を記載してください。

（例）笠松　一郎

名前のふりがな *

名前の「ふりがな」を記入してください。

（例）かさまつ　いちろう

性別 *

性別を選択してください。

男性

女性

Other:

生年月日 *

生年月日を、西暦で記載してください。

（例１）1972年●月◎日

（例２）1965 / XX / YY

年齢 *

年齢を記載してください。数字のみ記入してください。

（例）73

住所 *

郵便番号と住所を記入してください。
（例） 501-6062 岐阜県羽島郡笠松町田代1098-1

電話番号 *

電話番号を記入してください。

（例）09038887XX

受診 *

発熱のため、当院へ初めて受診する場合は、「発熱後、初回の受診」を選択指定ください。
同じ症状で2回目以降のため受診する場合は、「2度目以降の受診」を選択してください。

当院で診察を受けた後に、「咳のみ続く」ような場合は、「2度目以降の受診」を選択してください。

発熱後、初回の受診

2度目以降の受診

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