Triagem para participação em pesquisa

Olá, este formulário é para o recrutamento de participantes para pesquisas do LabMovDor

📝 Neste formulário, você encontrará uma série de perguntas relacionadas a informações pessoais e sua saúde. Agradecemos sinceramente pela sua participação e pela franqueza de suas respostas, pois isso é fundamental para compreendermos seu perfil com precisão. Garantimos que todas as informações fornecidas serão tratadas com total confidencialidade e serão utilizadas exclusivamente para os propósitos desta pesquisa.

✔️Se você atender a todos os requisitos necessários para este estudo, entraremos em contato para agendar nosso encontro. Caso surjam dúvidas ou preocupações durante o processo, estamos à disposição para esclarecê-las. Agradecemos sua disponibilidade e valiosa participação!

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Q.1 - Você possui dor na face?  (Para responder, considere dor nas regiões pintadas em preto na figura abaixo)
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Q.2 - Data (Considere a data em que você está preenchendo o formulário)
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Q.3 - Nome Completo *
Q.4 - Nome Social (caso se aplique)
Q.5 - Sexo *
Q. 6 - Endereço *
Q.7 - Cidade *
Q.8 - Telefone para contato *
Q.9 - Telefone de algum parente que more com você, ou de algum vizinho da sua casa
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Q.10 - Data de Nascimento (Formato: dd/mm/aaaa)
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Q.11 - Estado civil *
Q.12 - Você tem filhos?
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Q.13 - Escolaridade *
Q.14 - Profissão *
Q.15 - Qual é a sua renda mensal atual de acordo com salários mínimos? (salário mínimo atual R$ 1412,00)
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Q.16 - Tem diabetes mellitus? Se sim, está controlada?
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Q.17 - Atualmente, está utilizando algum medicamento? Se sim, quais são os medicamentos em uso?  
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Q.18 - Está grávida?
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Q.19 - Você passou por alguma cirurgia de grande porte na face? (Por exemplo: cirurgia ortognática, cirurgia da articulação da face, cirurgia de correção pós-trauma)
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Q.20 - Nos últimos 5 anos, você teve um diagnóstico de câncer ou tumores na região da face?
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Q.21 - Você tem alguma doença neurológica?
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Q.22 - Você tem alguma doença psiquiátrica? Caso responda sim, por favor, esclareça com qual doença psiquiátrica você foi diagnosticado(a)? Está em tratamento atualmente?
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Q.23 - Você está com dor em algum dente?
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Q.24 - Você tem alguma neuralgia?
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Q.25 - Você tem diagnóstico de fibromialgia?
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Q.26 - Você tem dianóstico de osteoartrite ou osteoartrose?
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Q.27 - Você tem diagnóstico de alguma doença reumatológica?
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Q.28 - Você já sofreu algum acidente que causou um grande trauma físico na região de cabeça e/ou pescoço?
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Q.29 - Você está (ou esteve) em tratamento com fisioterapeuta nos últimos 6 meses? (Para responder, considere tratamentos com profissional de fisioterapia, como, por exemplo: acupuntura, tratamento em clínica de fisioterapia, mindfullness, aparelho de "choquinho", osteopatia, quiropraxia...)
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Q.30 - Há quanto tempo você tem experimentado dor na face?  (Especificar o período em meses ou anos)
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Q.31- Escolha um número que melhor descreva a sua intensidade de dor, em média, nos últimos 7 dias *
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