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この度は特別なおでかけ支援『with HELPUSH』にご興味持っていただきありがとうございます。下記のフォームへのご入力をお願いいたします。後日、弊社よりご相談日程についてご連絡差し上げます。
数日経っても返信がない場合には[contact@helpush.jp]へお問い合わせくださいませ。
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車いす使用(手動)
車いす使用(電動・簡易電動)
視覚障害
聴覚障害
足腰が弱くなってきてしまった
杖を使用している
特になし
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【任意】気になる『おでかけコース』がある場合は教えてください。
【静岡県三島市】三島スカイウォーク→三嶋大社→ランチ→楽寿園コース
【静岡県三島市】伊豆フルーツパーク→三嶋大社→ランチ→東海道三島宿散策コース
【静岡県熱海市】熱海サンビーチ→ACAO FORESTコース
【神奈川県横浜市】エアキャビン→赤レンガ倉庫→ランチ→ハンマーヘッド→SILS MARIAコース
【神奈川県横浜市】中華街食べ歩き→シーバス乗船コース
【神奈川県横浜市】みなとみらい屋形船コース
【愛知県名古屋市】徳川美術館→大須商店街食べ歩きコース
【愛知県名古屋市】名古屋城→中部電力MIRAI TOWERコース
とりあえず相談したい
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ご入力ありがとうございました。
後日、ご相談日程調整のご連絡をさせていただきます。
お話しできますこと、楽しみにしております。
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