Formulir Pendaftaran Mahasiswi Baru
Email address *
Kesanggupan Biaya Asrama (Konsumsi per Bulan)
Pilih salah satu *
DATA PRIBADI
Nama Mahasiswi *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
No. KTP/Surat Keterangan KTP *
Your answer
Alamat Lengkap *
Your answer
Cita-cita
Your answer
Hobi
Your answer
Keahlian
Your answer
Jumlah Hafalan al-Qur’an *
Your answer
Kemampuan Bahasa Arab *
Kemampuan Bahasa Inggris *
Kemampuan Bahasa Lainnya
Your answer
Prestasi akademik-non akademik yang pernah diraih di MA/SMA
Your answer
No Handphone *
Your answer
Daftar Mahram
1. Nama dan No Telpon *
Your answer
2. Nama dan No Telpon
Your answer
3. Nama dan No Telpon
Your answer
4. Nama dan No Telpon
Your answer
DATA SEKOLAH SMA/SEDERAJAD
Tahun Kelulusan *
Your answer
Asal sekolah (Nama dan alamat lengkap sekolah asal) *
Your answer
Rangking Semester 1 s.d 6 (contoh: semester 1: 1, semester 2: 1, dst) *
Your answer
Nilai rata-rata tiap Semester 1 s.d 6 (contoh: semester 1: 81, semester 2: 82.5, dst) *
Your answer
DATA KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita
Your answer
Golongan darah
Your answer
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah *
Your answer
Pendidikan Formal Ayah
Your answer
Pekerjaan Ayah
Your answer
Penghasilan Ayah
Your answer
No Handphone Ayah *
Your answer
Nama Ibu *
Your answer
Pendidikan Formal Ibu
Your answer
Pekerjaan Ibu
Your answer
Penghasilan Ibu
Your answer
No Handphone ibu *
Your answer
Nama Wali
Your answer
Pendidikan Formal Wali
Your answer
Pekerjaan Wali
Your answer
Penghasilan Wali
Your answer
No Handphone Wali
Your answer
LAIN-LAIN
Dari mana anda mendapat Informasi tentang Mahad Aisyah binti Abu Bakar Li al-Dakwah
Your answer
Lampiran
Berkasnya wajib dikirim ke alamat email pmbmahadaisyah@gmail.com
Formulir ini tidak perlu dicetak, data yang sudah dikirim akan otomatis tercatat didatabase panitia PMB
Bagi yang telah mendaftar online harap sering membuka alamat email pendaftar, karena proses kelanjutan dari pendaftaran online ini akan diinformasikan melalui alamat email. Sampai PMB mengirimkan nomor peserta tes.
Kartu peserta tes dicetak dengan ukuran 9 x 13 cm
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.