Опитування щодо коронавірусної хвороби COVID-19
Опитувальна форма для заповнення мешканцями Полтавської області, які мають історію подорожі з країн, де розповсюджений коронавірус.
Ваші дані будуть надані Вашому сімейному лікарю або передані у найближчу до Вас поліклініку.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Ви мешканець Полтавської області або постійно проживаєте / перебуваєте на території Полтавської області
*
Так
Ні
Ваше прізвище ім'я та по-батькові
*
Your answer
Дата народження
*
Date
З якої країни Ви повернулись?
*
Your answer
Дата прибуття
*
Date
Ваша адреса проживання / перебування
*
Your answer
Ваш контактний номер телефону
*
Your answer
Чи наявні у Вас наступні симптоми: можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо Вас турбує інший стан, якого немає у списку, впишіть симптом у "Інше". У випадку, якщо Ви почуваєтесь добре, оберіть варіант "Hічого з переліченого"
*
Підвищення температури тіла вище 38°C
Кашель
Задишка
Нічого з переліченого
Найближча до Вас поліклініка
*
Your answer
Прізвище та ім'я Вашого сімейного лікаря
*
Your answer
Згода на обробку персональних даних
*
Погоджуюсь
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
