Опитування щодо коронавірусної хвороби COVID-19
Опитувальна форма для заповнення мешканцями Полтавської області, які мають історію подорожі з країн, де розповсюджений коронавірус.

Ваші дані будуть надані Вашому сімейному лікарю або передані у найближчу до Вас поліклініку.
Ви мешканець Полтавської області або постійно проживаєте / перебуваєте на території Полтавської області *
Ваше прізвище ім'я та по-батькові *
Your answer
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
З якої країни Ви повернулись? *
Your answer
Дата прибуття *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваша адреса проживання / перебування *
Your answer
Ваш контактний номер телефону *
Your answer
Чи наявні у Вас наступні симптоми: можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо Вас турбує інший стан, якого немає у списку, впишіть симптом у "Інше". У випадку, якщо Ви почуваєтесь добре, оберіть варіант "Hічого з переліченого" *
Найближча до Вас поліклініка *
Your answer
Прізвище та ім'я Вашого сімейного лікаря *
Your answer
Згода на обробку персональних даних *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy