Antecedentes Personales. Programa de Reemplazos Articulares.
Este formulario pretende evaluar sus antecedentes personales.
Es fundamental que sus respuestas sean dadas de acuerdo a su estado, de esto depende la mejor evaluación clínica.
Nombre del paciente
Escriba sus nombres y apellidos completos
Your answer
Número de Documento de Identidad
Digite los números de su documento de identidad (Sin puntos ni comas)
Your answer
EPS o aseguradora
Your answer
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades cardiovasculares?
Seleccione la enfermedad que ha padecido
Qué el tipo de afección coronaria que ha sufrido?
Solo responda en el caso de haber seleccionado enfermedad coronaria
Qué el tipo de disfunción ventricular ha sufrido?
Solo responda en el caso de haber seleccionado disfunción ventricular
Si ha respondido que padece de trastornos eléctricos, se ha tratado con marcapasos?
Solo responda en el caso de haber seleccionado trastorno eléctrico
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades sistémicas?
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades urinarias?
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades pulmonares?
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades hematológicas?
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades vasculares?
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades infecciosas?
Ha sufrido alguna de las siguientes afecciones inmunosupresoras?
Usted usa algunas de las siguientes sustancias o medicamentos?
Ha estado en Centros Rehabilitación para superación de adicciones?
Consume algunos de los siguientes medicamentos?
Ha padecido alguna de los siguientes trastornos mentales?
Ha recibido algún tratamiento psiquiátrico?
Ha sufrido alguna de las siguientes afecciones dentales?
Ha tenido control con el odontólogo en el último año?
Ha tenido hospitalizaciones previas?
Required
Le han realizado infiltraciones en la articulación comprometida?
Ha tenido litigios laborales o económicos a causa de su enfermedad?
Cuenta con soporte o apoyo familiar o de amigos?
Le han realizado cirugías previas en esa articulación?
Ha tenido traumas o accidentes en esa articulación?
Ha padecido de displasia en la articulación afectada?
Su lugar de residencia está a nivel del mar?
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