QUESTIONÁRIO DE DIAGNÓSTICO SITUACIONAL NA PANDEMIA
Olá,

Esse questionário é direcionado somente a  discentes, docentes e técnico-administrativos da Universidade Estadual de Alagoas.

Todas as respostas serão analisadas e mantidas sob sigilo, de forma a garantir privacidade dos participantes. O endereço de e-mail e número de telefone informados serão utilizados, exclusivamente, para contato da equipe do NAPS.  

Informamos ainda que os dados desta pesquisa poderão ser utilizados para finalidades acadêmicas por profissionais que compõem o NAPS. Ratificamos que será mantido o sigilo acerca de quaisquer dados pessoais.

Para mais informações, entre em contato pelo seguinte endereço de e-mail:
naps@uneal.edu.br
Sign in to Google to save your progress. Learn more
CPF *
E-mail
Telefone com DDD
Sexo *
Idade *
Raça/Cor (auto-definida)* *
Vínculo Institucional *
Campus/local de vinculação *
Estado Civil *
Renda familiar mensal *
Tem filho (os)/(as) *
Se tem filhos, quantos *
Tem alguma das condições abaixo: *
Required
Toma algum tipo de medicamento diariamente? *
Tem plano de saúde? *
Utiliza o Sistema Único de Saúde (SUS) para consulta médica *
Em 2019 você tomou a vacina da gripe ? *
Você tem informações suficientes sobre as formas de prevenir a infecção pelo novo Coronavírus? *
Quantas pessoas moram na sua casa ? *
Você mor com pessoas com idade igual ou superior a 60 anos ? *
Você mora com crianças com idade igual ou abaixo de 10 anos ? *
Você foi demitido ou perdeu o emprego depois da epidemia do novo Coronavírus *
Relate o que você sentiu durante a Pandemia da Covid-19 *
Nunca
Raramente
Quase sempre
Sempre
Insônia
Preocupação
Pânico
Alteração do humor
Ansiedade
Estresse
Tristeza
Depressão
Pensamentos ruins
Tranquilidade
Medo
Você mora com pelo menos uma mulher grávida neste momento ? *
Se tem problema de pressão alta. Usa medicamento para controle ? *
Está fazendo acompanhamento com Psicólogo ? *
Está fazendo acompanhamento com psiquiatra ? *
Passou pela perda de alguém muito próximo a você recentemente? *
Se passou pela perda de alguém muito próximo a você recentemente. Há quanto tempo ?
Clear selection
Apresenta Distúrbios de comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc. *
Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, etc.
Clear selection
Se apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou abertos), Fobia Social, etc. Cite *
Required
Dorme mal? *
Assusta-se com facilidade? *
Sente-se nervoso (a), tenso (a) ou preocupado (a)? *
Tem se sentido triste ultimamente? *
Sente a necessidade de atendimento Psicológico ? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universidade Estadual de Alagoas - UNEAL. Report Abuse
Google Forms