Formulir Pendaftaran online
Tahun Akademik 2021/2022
Simpan terlebih dahulu nomor HP/Whatsapp : +6282134585535 (Hotline PMB) untuk konfirmasi setelah pengisian formulir.
Nama Lengkap : *
Isi dengan nama lengkap sesuai akta kelahiran
NIK (No. Induk Kependudukan) Jika sudah punya KTP:
Tempat Lahir : *
sesuai akta kelahiran
Tanggal Lahir *
isikan sesuai akta kelahiran, dengan format BULAN/TGL/TAHUN
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Alamat Asal : *
alamat asal tempat tinggal
Nama Ibu : *
Nomor Telepon :
Telepon rumah (jika ada)
Nomor Handphone / Whatsapp: *
Isikan nomor handphone
Nama SMA/SMK : *
Nama SMA/SMK saudara
Alamat Sekolah : *
Pilihan Pertama Program Studi : *
Pilihan Kedua Program Studi : (opsional)
Clear selection
Nomor Ijazah :
Contoh Format : DN-99Mk9999999. Jika belum menerima Ijazah, dapat dikosongkan
Alamat email :
alamat email aktif
NILAI RAPOR
WAJIB DIISI : Silakan masukkan secara lengkap NILAI RAPOR (NIlai Pengetahuan) untuk mata pelajaran Matematika, Bahasa Indonesia, dan Bahasa Inggris Kelas X semester 1 (X-1), dst.. Contoh : untuk nilai pecahan 72.52, bukan 72,52.
Matematika X- smt 1 *
Matematika X- smt 2 *
Matematika XI- smt 1 *
Matematika XI-smt 2 *
Bahasa Indonesia X-smt 1 *
Bahasa Indonesia X-smt 2 *
Bahasa Indonesia XI-smt 1 *
Bahasa Indonesia X-smt 2 *
Bahasa Inggris X-smt 1 *
Bahasa Inggris X-smt 2 *
Bahasa Inggris XI-smt 1 *
Bahasa Inggris XI-smt 2 *
Setelah pengisian formulir, SIMPAN dan konfirmasi ke HP / Whatsapp di bawah ini
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy