LA 백신 지원서
모든 선교사님들을 대상으로 합니다
입국순서를 정할때는 현지에서 사역하시는 분 , 코비드에 감염되지 않으신분, 또한 해당국가에 백신이 없고 열악한 지역, 코비드19가 창궐한지역을 우선순위로 두었습니다.안타깝게도 급하지만 미국에서 입국금지한 나라들이 있어서 그분들은 한국이나 기타지역에서(미국입국허가지역)14일 지나고 들어오셔야 합니다.

미국에서 입국금지한 나라 (https://korean.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/from-other-countries.html)

기저질환이 있는 사람을 위한 COVID-19 백신 (https://korean.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/underlying-conditions.html )

* 표시가 있는곳은 꼭 기재 하셔야 합니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
한글 이름 ( Korean Name): *
여권에 적힌데로 입력해주세요
영어 이름 ( English Name) (여권에 기재된 대로 적어주세요): *
여권에 적힌데로 입력해주세요
성별 (Sex): *
Required
소속/단체 이름 ( Organization): *
직분 ( Title ) *
섬기시는 나라 ( Serving Country ): *
전화번호 (Phone number) *
나라번호도 써주세요 (Please include country code)
이메일 (Email address): *
생년월일 | Date of birth (YYYY/MM/DD): *
카카오톡 ID | Kakaotalk ID *
현지 주소 ( Address ): *
여권 발행나라 와 번호 (Passport country & number) *
여권 만기일 | Passport expiration date (YYYY/MM/DD) *
비상연락처 (Emergency Point of contact ): 성명, 나라,전화번호 *
비상연락처 성명, 나라와 전화번호 (국가번호도 포함)
비행기 스케줄 (Airline/Flight#/Arrival and Departure date & time)
후원금 받는 방법 ( ways to receive supporting funding) *
미국에서 숙소가 준비되셨나요? ( Do you have pre-planed place to stay during your visit?) *
기저질환이 있으세요? ( Do you have any underlying medical condition? ) *
혈관계통 병이 있으세요? ( Do you have any medical condition related to blood clot? ) *
본인 포함 가족 인원이 몇분 이세요? (Number of family members)
배우자 한글 이름 (Spouse Korean Name):
배우자 영어 이름 (Spouse English Name)(여권에 기재된 대로 적어주세요):
배우자 성별 (Spouse Sex):
배우자 생년월일 | Spouse date of birth (YYYY/MM/DD):
배우자 여권 번호 ( Spouse Passport number)
배우자 여권 만기일 (Passport expiration date)
배우자가 기저질환이 있으세요? ( Do you have any underlying medical condition? )
Clear selection
배우자가 혈관계통 병이 있으세요? ( Do you have any medical condition related to blood clot? )
Clear selection
자녀 #1 정보 (Child #1 info):
자녀 #1 한글이름, 영어이름, 성별, 생년월일, 여권번호, 여권만기일
자녀 #1 생년월일 | Child #1 Date of birth (YYYY/MM/DD):
자녀 #1 기저질환이 있으세요? ( Do you have any underlying medical condition? )
Clear selection
자녀 #1 혈관계통 병이 있으세요? ( Do you have any medical condition related to blood clot? )
Clear selection
자녀 #2 정보 (Child #2 info):
자녀 #2 한글이름, 영어이름, 성별, 생년월일, 여권번호, 여권만기일
자녀 #2 생년월일 | Child #2 Date of birth (YYYY/MM/DD):
자녀 #2 기저질환이 있으세요? ( Do you have any underlying medical condition? )
Clear selection
자녀 #2 혈관계통 병이 있으세요? ( Do you have any medical condition related to blood clot? )
Clear selection
자녀 #3 정보 (Child #3 info):
자녀 #3 한글이름, 영어이름, 성별, 생년월일, 여권번호, 여권만기일
자녀 #3 생년월일 | Child #3 Date of birth (YYYY/MM/DD):
자녀 #3 기저질환이 있으세요? ( Do you have any underlying medical condition? )
Clear selection
자녀 #3 혈관계통 병이 있으세요? ( Do you have any medical condition related to blood clot? )
Clear selection
자녀 #4 정보 (Child #4 info):
자녀 #4 한글이름, 영어이름, 성별, 생년월일, 여권번호, 여권만기일
자녀 #4 생년월일 | Child #4 Date of birth (YYYY/MM/DD):
자녀 #4 기저질환이 있으세요? ( Do you have any underlying medical condition? )
Clear selection
자녀 #4 혈관계통 병이 있으세요? ( Do you have any medical condition related to blood clot? )
Clear selection
자녀 #5 정보 (Child #5 info):
자녀 #5 한글이름, 영어이름, 성별, 생년월일, 여권번호, 여권만기일
자녀 #5 생년월일 | Child #5 Date of birth (YYYY/MM/DD):
자녀 #5 기저질환이 있으세요? ( Do you have any underlying medical condition? )
Clear selection
자녀 #5 혈관계통 병이 있으세요? ( Do you have any medical condition related to blood clot? )
Clear selection
혹시 식구 중에 음식 알레르기가 있으신 분 계시면 어떤 음식인지 알려주세요. (Please advise food allergy item if your family has one)
백신을 맞기를 원하시는 사람중 코비드에 감염된 적이 있는 사람이 있나요? (Does any on of the member who wants to get vaccination have caught COVID before?) *
혹시 다른 정보 추가할사항있으시면 적어주세요.
Please use this section to include any other important items.
절차와 기간을 위해 행정팀 컨펌을 1-2 일 안에 드립니다. 행정팀과 대화후 비행기표를 예매하여 주세요.
administration team will provide confirmation within 1 or 2 days. Please book your flight accordingly!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy