Formulir Online Calon Penerima Bidikmisi IPB Pengganti
MOHON DIPERSIAPKAN DAN WAJIB DILAMPIRKAN DI BERKAS DAN DISERAHKAN KE LOKET BEASISWA .
1. Foto Rumah ( tampak depan, belakang, ruang tamu, kamar tidur, dapur, kamar mandi, dll) - di tempel pada formulir bidikmisi yang sudah kami sediakan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu (dari kelurahan asal)
3. Fotocopy Rekening listrik terakhir terbaru
4. Slip Gaji Orang Tua Terbaru
5. Fotokopi halaman depan buku rekening KTM

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
NIM *
Nomor Induk Mahasiswa
Angkatan *
Fakultas *
Departemen *
Semester *
IPK Terakhir
*Kosongkan Bila Belum Ada
Nomor Rekening KTM
*Kosongkan Bila Belum Ada
Beasiswa Yang Pernah Diterima
*Kosongkan Bila Belum Ada
Beasiswa Yang Saat Ini Diterima
*Kosongkan Bila Belum Ada
Email *
No. HP Sendiri *
No. HP Orang Tua *
Yang Selalu Aktif
No. HP Teman *
Yang Selalu Aktif
Golongan Darah
Facebook
Twitter
Asal Daerah
Besar BPMP/Uang Kuliah Tunggal (UKT)
Nama Ayah *
Nama Ibu *
Status Ayah *
Required
Status Ibu *
Required
Pekerjaan Ayah *
Pilih Other jika tidak ada dalam pilihan
Pekerjaan Ibu *
Pilih Other jika tidak ada dalam pilihan
Deskripsi Pekerjaan Ayah *
Deskripsi Pekerjaan Ibu *
Pendidikan Ayah *
Pendidikan Ibu *
Penghasilan Ayah *
Contoh : 1000000
Penghasilan Ibu *
Contoh : 1000000
Penghasilan Saudara (Jika Ada)
Contoh : 1000000
Penghasilan Lainnya ( Jika Ada
Contoh : 1000000
Pengeluaran Per-Bulan Untuk Makan *
Contoh : 100000
Pengeluaran Per-Bulan Untuk Fotocopy *
Contoh : 100000
Pengeluaran Per-Bulan Untuk Transport *
Contoh : 100000
Pengeluaran Per-Bulan Untuk Pulsa *
Contoh : 100000
Pengeluaran Per-Bulan Untuk Kost/Kontrakan *
Contoh : 100000
Biaya Kost/Kontrakan Per-Tahun *
Contoh : 1000000
Alamat Lengkap Rumah Asal *
Alamat Lengkap Kost/Kontrakan *
Transportasi ke Kampus *
Besar Keluarga *
... orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
Anak Ke *
Jumlah Saudara *
Luas Rumah *
....... p x ......... l
Luas Tanah *
....... p x ......... l
Pengiriman uang bulanan dari keluarga *
Contoh : 600000
Ada anak putus sekolah dalam keluarga *
Required
Kemampuan Berobat secara medis *
Required
Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana *
Required
Beras Miskin (Raskin) *
Required
Askeskin/Jamkesmas *
Required
Bantuan Langsung Tunai (BLT) *
Required
Program Keluarga Harapan *
Required
Beasiswa ketika SMA *
Required
Bantuan Lain dari Pemda (beasiswa dll.) *
Required
Kepemilikan Rumah *
Atap Rumah *
Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan
Dinding Rumah *
Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan
Lantai Rumah *
Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan
Ada Berapa Ruangan Dirumah *
Jumlah, Contoh : 4
Ada Berapa Ruangan Dirumah *
Rincian, Contoh : Kamar 2, Kamar Mandi 1, Dapur 1
Sumber Air Untuk Minum *
Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan
Sumber air untuk mandi, cuci *
Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan
Tempat  mandi dan mencuci *
Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan
Tempat BAB *
Pilih Other Kalau Tidak Ada Dalam Pilihan
Daya Listrik *
Watt
Sepeda *
Jumlah Sepeda
*Isi Jika Ada
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Becak *
Jumlah Becak
*Isi Jika Ada
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Motor *
Jumlah Motor
*Isi Jika Ada
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Mobil *
Jumlah Mobil
*Isi Jika Ada
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
TV *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah TV
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Kulkas *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah Kulkas
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
VCD/DVD Player *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah VCD/DVD Player
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Rice Cooker *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah Rice Cooker
*Isi Jika Ada
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Mesin Cuci *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah Mesin Cuci
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
AC *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah AC
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
HP *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah HP
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Notebook/Laptop *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah Notebook/Laptop
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
IPAD *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah IPAD
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Tablet *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah Tablet
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Komputer *
Merk & Type
*Isi Jika Ada
Jumlah Komputer
*Isi Jika Ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Sawah *
Luas
*isikan jika ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Ladang/Kebun *
Luas
*isikan jika ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Tambak *
Luas
*isikan jika ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Kolam *
Luas
*isikan jika ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
Empang *
Luas
*isikan jika ada
Kondisi
*Isi Jika Ada
Clear selection
Status
*Isi Jika Ada
Clear selection
NISN *
Nomor Induk Siswa Nasional
Nama Sekolah Asal *
Jenis Kelamin *
Lulus SMA *
contoh : 2013
Tanggal Lahir *
Format DD/MM/YYYY (Contoh : 23/01/1992)
Tempat Lahir *
Alamat Rumah *
Prestasi *
Jelaskan Kenapa Anda Layak Mendapatkan Beasiswa Bidikmisi *
Jarak dari Pusat Kota *
Biaya Transportasi dari rumah ke IPB *
Rencana Transportasi Ke Kampus *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms