SAGAジュニアドクター体験2025　申し込みフォーム

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開催日：2025年11月2日（日）14時～17時

開催場所：佐賀大学医学部附属病院

対象者：佐賀県の中学校または保護者が佐賀県に在住している福岡県・長崎県の中学校2・3年生（保護者同伴必須）

【お問い合わせ先】

電話：0952－34－3447（平日のみ）受付時間：9：00 ～17：00

メール：hpkoho@mail.admin.saga-u.ac.jp

生徒1人につき、1回のみのご応募となります。

※応募者多数の場合は抽選を行う場合がございます

友人・兄弟姉妹でご応募の場合、全員が当選されない場合がございます。

お申込みの際は、必ず有効なメールアドレスをご記載ください。

今後のご連絡先となります。

また、以下のメールアドレスからのメールが受信できるよう、許可設定をお願いします。
【佐賀大学医学部附属病院】@cc.saga-u.ac.jp
収集した個人情報は、セミナーの開催のために必要な範囲のみで利用させていただきます。

Email *

学校名　 *

学年 *

中学2年生

中学3年生

参加者氏名（フルネームでお願いします）　例：佐賀　花子 *

参加者ふりがな（フルネームでお願いします）　　例：さが　はなこ *

参加者生年月日　例：2011年1月1日　→　20110101 *

当日、参加者に白衣を貸し出しますので身長をご記入ください　例：160㎝　→　160 *

保護者氏名（参加には保護者の同伴が必須です）　　例：佐賀　太郎 *

保護者ふりがな（フルネームでお願いします）　　　例：さが　たろう *

保護者住所　（郵便番号含む）　　例：849-8501　佐賀県佐賀市鍋島5丁目1番1号 *

保護者電話番号　例：0952-31-6511　→　0952316511　（携帯番号でも可） *

本セミナーをどのような形で知りましたか　（複数回答可） *

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