Cutemen「2121 : A Future Odyssey 〜 2121年東阪の旅」 コロナ関連質問シート
この度のご参加誠にありがとうございます。ご参加頂く皆様に新型コロナウィルスの感染拡大防止策を目的とした質問シートへのご記入をお願いしております。質問事項ご記入の上、ご来場までに回答をお願い申し上げます。ご入場の際に係員へアンケート送信後の返信メールをご提示ください。誠に恐れ入りますが、こちらの提出のない方の入場は入場が出来ませんので悪しからずご理解とご協力をお願い申し上げます。お預かりした個人情報は目的外(クラスター追跡など)では使用致しませんのでご安心ください。30日間の保管の後データは消去させて頂きます。
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どちらの公演にご来場されますか? *
Q1 過去14日以内に発熱・咳・下痢・味覚障害・嗅覚障害等の症状が出た *
Q2 Q1で「はい」を選択した方への質問です。発症を受け病院に行った。
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Q3 Q2で「はい」を選択した方への質問です。検査の結果新型コロナウィルス陽性と診断された。
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Q4 新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触がある *
Q5 過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航並びに当該在住者との濃厚接触がある *
Q6 お客様ご自身のお名前(フルネーム)をご記入ください。 *
Q7 現在お住まいのお客様ご自身のご住所(市区町村まで)をご記入ください。 *
Q8 お客様ご自身の携帯電話番号をご記入ください *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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