ご依頼フォーム:福嶋隆史へのご依頼を承ります
◆添付ファイルの送信は、恐れ入りますがGメールアドレスへ直接お願いいたします( fukushimakokugoアットgmail.com )。
◆確認画面は表示されません(※)。最下部の「送信」を押すとそのまま送信されます(※確認メールは自動的にお手元に届きます)。
◆研修・講演のご依頼は対象者20名以上の規模の場合にのみお受け致します。
ご依頼内容
貴組織名
Your answer
貴組織等のウェブサイト
ウェブサイトをお持ちの場合はアドレスをご記入ください。
Your answer
部署名
Your answer
媒体名
雑誌名、番組名等
Your answer
発売・放送・収録・講演等の予定日時
例:2017年9月2日発売/例:2017年9月2日12時~16時収録、9月16日放送
Your answer
放送・収録・講演等の場所
Your answer
ご担当者名
フルネーム
Your answer
ご担当者名ふりがな
ひらがな
Your answer
電話番号
最も連絡をとりやすい電話番号をご記入ください。
Your answer
メールアドレス
入力ミスにご注意ください(ne.jpco.jpの取り違え等)。フォームからの確認メールはこのアドレスに自動送信されます。
Your answer
ギャランティ(報酬)
できるだけ具体的にご記入ください。「未定」などの言葉のみで具体的な情報が書かれていない場合、メールの段階でお断りすることがございます。【研修・講演をご依頼の場合の金額の目安】→(横浜市から片道2時間の範囲内→)学校研修:実施2時間10万円/塾研修:実施2時間20万円/企業研修:実施2時間30万円 (横浜市から片道2時間の範囲外→)丸1日またはそれ以上の所要時間となりますので、前記によらず相応の金額をご検討ください。【単著執筆ご依頼の場合の金額】→印税率8%以上の場合にのみ、お受け致します。
Your answer
取材・面会等の希望日時
例:2017年9月1日13時から17時までの間で1時間ほど/例:2017年9月1日から7日までの間の日で90分ほど/参照:ふくしま国語塾カレンダー http://www.yokohama-kokugo.jp/calendar/ ふくしま国語塾 時間割 http://www.yokohama-kokugo.jp/kokugojuku/schedule/
Your answer
取材・面会等の希望場所
ふくしま国語塾所在地: http://www.yokohama-kokugo.jp/access/
取材・面会等の際の来訪者数と内訳
例:2名(担当者及びカメラマン)/未定・予定も可
Your answer
取材・面会等の際の写真撮影の有無
こちら http://ow.ly/iBNJ30aB5Nv に宣材写真がありますので、通常はそれをご利用ください。
取材方法
ご依頼内容詳細
記事・番組・講演・企画の内容などを、詳しくご記入ください。/研修講師などの場合、聴衆の方々の人数と立場をご明記ください(約100名・若手社員対象、など)。/添付ファイルを送信する場合は、恐れ入りますがGメールアドレス※へ直接お願いいたします(※ fukushimakokugoアットgmail.com )。
Your answer
きっかけとなった本について
複数選択可。ご依頼のきっかけとなった本、および、それ以外にお読みいただいた本があれば、お知らせください。
その他メッセージ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms