ご依頼フォーム：福嶋隆史へのご依頼を承ります

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これまでの実績はメディア・講演をご覧ください。
内容に応じ、法人（株式会社横浜国語研究所）としてお受けするか、個人（福嶋隆史）としてお受けするか検討致します。
添付ファイルはお手数ですがGmailアドレスへ別途お願いいたします（ fukushimakokugoアットgmail.com ）。
最下部の「送信」を押すとそのまま送信されます。確認画面は表示されません（確認メールは自動的に届きます）。

ご依頼内容 *

貴組織名 *

貴組織等のウェブサイト

部署名

媒体名

雑誌名、番組名等

発売・放送・収録・講演等の予定日時

例：◯年◯月◯日発売／例：◯年◯月◯日◯時～◯時収録、◯月◯日放送

放送・収録・講演等の場所

ウェブも可

ご担当者名 *

フルネーム

ご担当者名ふりがな *

ひらがな

電話番号 *

最も連絡をとりやすい電話番号をご記入ください。

メールアドレス *

入力ミスにご注意ください。フォームからの確認メールはこのアドレスに自動送信されます。Gmailからのメールを受信できるよう、事前に設定してください。

ギャランティ（報酬） *

金額等を具体的にご記入ください。

取材・面会等の希望場所（方法）

ふくしま国語塾所在地

ふくしま国語塾

貴社・貴組織

ウェブ（zoom）

電話

メール

未定

Other:

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取材・面会等の希望日時

例：◯年◯月◯日◯時から◯時までの間で◯時間ほど／例：◯年◯月◯日から◯日までの間の日で◯分ほど／参照：ふくしま国語塾カレンダー / 時間割

取材・面会等の際の来訪者数と内訳

例：2名（担当者及びカメラマン）／未定・予定も可

取材・面会等の際の写真撮影の有無

あり

なし

未定

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ご依頼内容詳細 *

記事・番組・講演・企画の内容などを、詳しくご記入ください。／研修講師などの場合、聴衆の方々の人数と立場をご明記ください（約30名・国語講師対象、約100名・若手社員対象、など）。／添付ファイルを送信する場合は、恐れ入りますがGmailへ直接お願いします（ fukushimakokugoアットgmail.com ）。

きっかけとなった本について

ご依頼のきっかけとなった本があれば、お知らせください。

その他メッセージ

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