Yêu cầu hỗ trợ dịch vụ Bệnh Án Điện Tử
Request form for Webview Registration/Reset password
Email address *
Họ & Tên Bệnh nhân: *
Patient's full name
Your answer
Ngày Tháng Năm sinh: *
Patient's Date Of Birth
MM
/
DD
/
YYYY
Mã số hồ sơ Bệnh nhân:
Patient's ID No.
Your answer
Số điện thoại liên lạc: *
Contact number
Your answer
Địa chỉ email cá nhân đăng ký sử dụng Bệnh án điện tử: *
Personal email address registering for Webview account
Your answer
Tôi cần hỗ trợ: *
Request for:
Required
Yêu cầu hỗ trợ của bạn sẽ được phản hồi qua email hoặc điện thoại trong vòng 24 giờ làm việc. Vui lòng ghi chú thêm thông tin bên dưới (nếu có)
Your request will be responded via email or telephone within 24 working hours. Please leave a note below (if any)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service