แบบฟอร์มการตรวจสอบเครื่องมือในหน่วยงาน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อผู้ตรวจสอบ *
หน่วยงาน
*
รายการการตรวจสอบ
-สภาพภายนอกไม่มีรอยแตกร้าว หรือสกปรก
-ป้ายแจ้งเตือนต่างๆ ชัดเจนไม่เลือนหรือขาด
-ที่หิ้วสำหรับขนย้ายหรือตัวยึดจับเสาใช้งานได้ปกติ
-สายไฟมีขากราวด์อยู่ในสภาพปกติ
-หน้าจอแสดงผลอยู่ในสภาพปกติ
-อุปกรณ์ประกอบต่างๆ อยู่ในสภาพสมบูรณ์ครบถ้วน
-สามารถเปิด-ปิดเครื่อง ปรับตั้งค่าการใช้งานและค่าการแจ้งเตือนได้
-การทำงานของปุ่มต่างๆ ใช้งานได้ปกติ
-สามารถปรับค่าเพื่อใช้งานได้ปกติ
-การตั้งค่า High-Low alarm ใช้งานได้ปกติ
-เสียงแจ้งเตือน Alarm และ แสง/สีแจ้งเตือน Alarm ใช้งานได้ปกติ
-แบตเตอรี่สามารถใช้งานได้นานกว่า 15 นาที(นับจากการประจุแบตเตอรี่จนเต็มครั้งล่าสุด)
*****กรอกรหัส ถ้าขึ้นต้นด้วย TUH ให้กรอกเฉพาะเลข 5 หลัก หากขึ้นต้นด้วยรหัสตัวอักษรอื่นให้ใส่ตัวอักษรด้วย   [ใส่เฉพาะเลข หากมีหลายตัวให้คั่นด้วย "  ; " ]*****
อื่นๆ *
TUH-XXXXX
*
เครื่องมือใช้กับคนไข้ไม่สามารถตรวจสอบได้ระบุเฉพาะเลข   TUH-XXXXX
ระบุอาการผิดปกติที่1(ถ้ามี)
TUH-XXXXX รายการผิดปกติที่1
ระบุอาการผิดปกติที่2(ถ้ามี)
TUH-XXXXX รายการผิดปกติที่2
ระบุอาการผิดปกติที่3(ถ้ามี)
TUH-XXXXX รายการผิดปกติที่3
ระบุอาการผิดปกติที่4(ถ้ามี)
TUH-XXXXX รายการผิดปกติที่4
ระบุอาการผิดปกติที่5(ถ้ามี)
TUH-XXXXX รายการผิดปกติที่5
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report