Infofiche Leuvense Balletakademie
Leuvense Balletakademie - www.balletakademie.be
Identificatie van de leerling
Gelieve via dit formulier uw persoonsgegevens in te geven ten behoeve van de administratie door de Leuvense Balletakademie vzw.
Voornaam *
Naam *
Geslacht *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer *
De nieuwe richtlijnen vanuit de overkoepelende federatie en Sport Vlaanderen vragen het ingeven van het rijksregisternummer.
Nationaliteit *
Sport ook bij andere vereniging(en):
Contactgegevens
Adres 1 - domicilie
Straat *
Nummer *
Bus (optioneel)
Postcode *
Gemeente *
Extra info adres
Adres 2 - optioneel
bijvoorbeeld kotadres, ...
Straatnaam
Huisnummer
Bus (optioneel)
Postcode
Gemeente
Omschrijving adres
Clear selection
Telefoon - e-mail
Alle brieven en informatie naar de leerlingen en ouders wordt uitsluitend via e-mail verstuurd. Als het voor u belangrijk is dat de e-mails meerdere e-mailadressen bereiken, mag u tot 2 extra adressen opgeven. We sturen de e-mails dan naar elk e-mailadres dat u opgeeft.

In uitzonderlijke gevallen (bijvoorbeeld als er plots een lesuur moet veranderen) zullen wij u bellen. Het is dan van groot belang dat we u snel kunnen contacteren. U mag zoveel telefoonnummers opgeven als u wilt.

Gelieve wijzigingen van deze gegevens telkens door te geven via balletlba@gmail.com of via het opnieuw ingeven van dit formulier.
e-mailadres *
e-mailadres 2 (optioneel)
Omschrijving e-mailadres 2:
Clear selection
e-mailadres 3 (optioneel)
Omschrijving e-mailadres 3:
Clear selection
Telefoon thuis
Telefoon 2 (bvb. werk) (optioneel)
GSM-nummer *
Gelieve steeds minstens één gsm-nummer op te geven om snel bereikbaar te zijn bij bvb. een laattijdige afzegging van de les omwille van overmacht. Indien dit nummer het gsm-nummer is van de moeder of vader, copiëer dit dan nogmaals hieronder.
GSM-nummer moeder
GSM-nummer vader
GSM-nummer leerling
In noodgevallen (bvb. laattijdig afzeggen van les omwille van technisch probleem) bereikt u me liefst *
Medisch attest
De Leuvense Balletakademie vraagt bij inschrijving een medisch attest voor te leggen, en dat regelmatig (elke 2 jaar) te vernieuwen.

De Leuvense Balletakademie is niet verantwoordelijk voor eventuele problemen bij het terugbetalen door de verzekeringen omwille van het niet beschikken over een medisch attest. Dit is de verantwoordelijkheid van de leerling of de ouders/voogd.
datum laatste medisch attest dat de leerling geschikt verklaart voor het uitoefenen van ballet / jazz / modern
MM
/
DD
/
YYYY
Handtekening / akkoord
In geval van minderjarigen, dient een ouder of voogd deze informatie te bevestigen.
Ik bevestig hiermee dat bovenstaande gegevens correct zijn, dat ik de informatie op het formulier en het schoolreglement van de Leuvense Balletakademie heb gelezen en dat ik instem met de inhoud ervan. *
Required
naam ondertekenaar *
hoedanigheid van ondertekenaar *
De Leuvense Balletakademie behandelt alle informatie die u ons verschaft strikt vertrouwelijk. We gebruiken uw gegevens enkel voor mededelingen van de balletschool en geven deze, buiten aan de federatie in functie van de verzekeringen van de leerlingen, niet door aan derden.

Door dit formulier te handtekenen verklaart u zich akkoord met het reglement van de Leuvense Balletakademie vzw.

Met vragen kan u terecht op balletlba@gmail.com.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy