BÁO CÁO PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC
Mẫu thu thập thông tin báo cáo tác dụng phụ của thuốc (ADR) dành cho các cơ sở khám chữa bệnh
Email address *
Tên cơ sở khám chữa bệnh *
Your answer
Mã số báo cáo của đơn vị:
Your answer
A. THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN
(trường hợp không khai thác được thông tin xin viết "Không rõ")
1. Họ và tên bệnh nhân: *
Your answer
2. Tuổi của bệnh nhân (tính theo năm, nếu tính tuổi bằng ngày, tháng thì xin ghi rõ): *
Your answer
Ngày sinh của bệnh nhân:
MM
/
DD
/
YYYY
3. Giới tính của bệnh nhân *
4. Cân nặng của bệnh nhân (kg): *
Your answer
B. THÔNG TIN VỀ PHẢN ỨNG CÓ HẠI (ADR)
(nôi dung nào không khai thác được thông tin xin viết "Không rõ")
5. Ngày xuất hiện phản ứng: *
MM
/
DD
/
YYYY
6. Phản ứng xuất hiện sau bao lâu (tính từ lần dùng cuối cùng của thuốc nghi ngờ): *
Your answer
7. Mô tả biểu hiện ADR: *
Your answer
8. Các xét nghiệm liên quan đến phản ứng (báo cáo cụ thể thông tin về ngày xét nghiệm, tên xét nghiệm, kết quả và đơn vị tính):
Your answer
9. Tiền sử (dị ứng, thai nghén, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, bệnh gan, bệnh thận…): *
Your answer
10. Cách xử trí phản ứng: *
Your answer
11. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng: *
12. Kết quả sau khi xử trí phản ứng: *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms