Ankieta potrzeb seniorów

Badanie ankietowe umożliwi dokonanie oceny sytuacji i potrzeb osób starszych zamieszkujących na terenie Miasta Radomska.
Badanie ma na celu dokonanie diagnozy potrzeb osób starszych w wieku powyżej 60. roku życia w obszarach dostępności do usług zdrowotnych, edukacyjnych, kultury czy pomocy społecznej.
Wyniki ankiety służyć będą planowaniu działań związanych z rozwojem usług adresowanych do seniorów oraz dopasowania oferty do rzeczywistych potrzeb seniorów.

INSTRUKCJA
Ankieta jest anonimowa. Ankieta może być wypełniona przez seniora lub jego opiekuna.
Proszę zaznaczyć X właściwe odpowiedzi lub wpisanie odpowiedzi zgodnie z pytaniem. 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ankietę wypełniam: *
Płeć seniora *
Wiek seniora *
Stan zdrowia/niepełnosprawność *
Jeśli masz aktualny stopień niepełnosprawności, to jaki?
Clear selection
Sytuacja mieszkaniowa *

Czy osoby wspólnie zamieszkujące pomagają Pani/Panu w codziennych czynnościach? 

 *
Czy korzysta Pani/Pan z pomocy innych osób w wykonywaniu codziennych czynności np. w robieniu zakupów, dokonywaniu opłat, pielęgnacji itp.? *
Z pomocy jakiej/jakich instytucji Pani/Pan korzysta?
Które z poniższych sytuacji i problemów dotyczą Pani/Pana osobiście:
Zła sytuacja dochodowa
 *
Zły stan zdrowia, choroby
 *
Niepełnosprawność
 *
Trudności w prowadzeniu gospodarstwa domowego (np. pranie, sprzątanie, gotowanie)
 *
Samotność, brak codziennego kontaktu z innymi osobami
 *
Niewystarczająca opieka ze strony rodziny
 *
Bariery architektoniczne w mieszkaniu
 *
Trudności w poruszaniu się poza miejscem zamieszkania (np. schody, brak wind, odległość)
 *
Z jakimi trudnościami w poruszaniu się poza miejscem zamieszkania się Pani/Pan spotyka?
Trudności w przemieszczaniu się po mieście (dojazd do lekarza, na zajęcia itp.)
 *
Brak oferty zajęć dostosowanych do moich zainteresowań
 *
Jakich ofert zajęć tematycznych Pani/Panu brakuje?
Brak / ograniczony dostęp do informacji o różnych inicjatywach podejmowanych w mieście na rzecz seniorów
 *

Brak inicjatyw w zakresie profilaktyki zdrowia czy bezpieczeństwa seniorów

 *
Inne, jakie?
Jak ocenia Pani/Pan dostępność do poniższych usług dla seniorów w Radomsku?
Kluby seniora i miejsca spotkań dla seniorów *
Usługi zdrowotne dla seniorów – badania, fizjoterapia, pomoc psychologiczna *
Badania profilaktyczne dla seniorów *
Zajęcia sportowe dla seniorów *
Zajęcia artystyczne, np. z rękodzieła, śpiewu, tańca *
Usługi rekreacyjne – wycieczki, wyjścia do kina, na basen  *
Dzienne domy dla seniorów *
Usługi opiekuńcze w miejscu zamieszkania *
Usług dowozu np. do lekarza, urzędów *
Udzielania kompleksowej informacji senioralnych *
Inne, jakie?
Z jakich usług dostępnych w Radomsku dla seniorów obecnie Pani/Pan korzysta lub korzystała w roku ubiegłym?
Kluby seniora *
Dzienne domy pomocy *
Usług opiekuńcze w miejscu zamieszkania *
Usługi asystenta osoby niepełnosprawnej *
Programy zdrowotne np. badania profilaktyczne dla seniorów, szczepienia *
Pomocy wolontariuszy *
Udział w zajęciach Uniwersytetów Trzeciego Wieku *
Pomocy organizacji pozarządowych i fundacji *
Pomocy organizacji pozarządowych i fundacji *
Wojewódzka Karta Seniora *
Usług dowozu np. do lekarza, urzędu itp. *
Siłownia zewnętrzna *
Inne, jakie?
Z jakich form wsparcia dla seniorów chciałaby Pani /chciałby Pan skorzystać? 
Proszę zaznaczyć, które sfery życia społecznego powinny być lokalnie dostosowane do potrzeb seniorów i rozwijane przez samorząd miasta
Proszę zaznaczyć aktywności, w których chciałaby Pani/Pan w przyszłości uczestniczyć
Proszę wskazać bezpłatne usługi dla seniorów, którymi jest Pani/Pan najbardziej zainteresowana/zainteresowany

Co utrudnia Pani/Panu korzystanie z różnych form aktywności?

Dziękujemy za poświęcony czas.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms